BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini, Jumat tanggal 8 bulan April tahun 2022 , FKTP Campakamulya (Bidan Jejaring
Neneng Rohimah S) mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi. untuk
klaim bulan pelayanan Maret Tahun 2022 dengan rincian sebagi berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare Keteranga

Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah Jumlah n
Kasus Biaya
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap 2 1.400.000 2 1.400.000
3 Promprev
Jumlah

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur ,08 Maret 2022

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator FKTP Campakamulya

(…………………………………) (…………………………………….)
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Pada hari ini, tanggal bulan tahun kami Puskesmas Campakamulya menyetuji hasil verifikasi
klaim bulan pelayanan Februari tahun 2022 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

No Status Verifikasi Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 14 210.000 16 11.200.000 11.410.000
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Promprev
No Status Verifikasi
Kasus Bulan Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Selanjutnya, untuk klaim dengan stastus KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan
dan klaim dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Penerima Klaim

Verifikator

(…………………………………)

Penerima Klaim

Verifikator
 (…………………………………)

Cianjur , 2022

Pimpinan FKTP

(…………………………….)

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini, Senin tanggal 11 bulanFebruari tahun 2022 , FKTP Campakamulya mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi. untuk klaim bulan pelayanan November
Tahun 2021

dengan rincian sebagi berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare Keterangan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap 5 3.500.000 5 3.500.000
3 Promprev
Jumlah

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
 Cianjur ,11 Februari 2022
Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator FKTP Campakamulya

(…………………………………) (…………………………………….)

PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Pada hari ini,…….tanggal…… bulan…. tahun .... kami Puskesmas Campakamulya menyetuji hasil
verifikasi klaim bulan pelayanan ………….tahun…........yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang………….dengan rincian sebagai berikut:

No Status Verifikasi Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Promprev
No Status Verifikasi
Kasus Bulan Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Selanjutnya, untuk klaim dengan stastus KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan
dan klaim dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lan
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini, Kamis tanggal 7 bulan April tahun 2022 , FKTP Campakamulya mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi. untuk klaim bulan pelayanan Maret Tahun
2022

dengan rincian sebagi berikut:

No Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare Keterangan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Rawat Jalan 6 90.000 6 90.000
2 Rawat Inap 9 6.300.000 9 6.300.000
3 Promprev
Jumlah 6.390.000 6.390.000

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur ,11 Februari 2022

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator FKTP Campakamulya

(…………………………………) (…………………………………….)
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Pada hari ini,…….tanggal…… bulan…. tahun .... kami Puskesmas Campakamulya menyetuji hasil
verifikasi klaim bulan pelayanan ………….tahun…........yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang………….dengan rincian sebagai berikut:

No Status Verifikasi Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Promprev
No Status Verifikasi
Kasus Bulan Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Selanjutnya, untuk klaim dengan stastus KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan
dan klaim dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.
 Cianjur ,11 Februari 2022
Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator FKTP Campakamulya

(…………………………………) (…………………………………….)
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Pada hari ini,…….tanggal…… bulan…. tahun .... kami Puskesmas Campakamulya menyetuji hasil
verifikasi klaim bulan pelayanan ………….tahun…........yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang………….dengan rincian sebagai berikut:

No Status Verifikasi Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Promprev
No Status Verifikasi
Kasus Bulan Biaya
1 SETUJU
2 TIDAK SETUJU
3 KEMBALIKAN

Selanjutnya, untuk klaim dengan stastus KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan
dan klaim dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.
 Cianjur ,07 April 2022
Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator FKTP Campakamulya

(…………………………………) (…………………………………….)