Lampiran

Nomor :
Tanggal :

BERITA ACARA REKONSILIASI

1. Saldo Awal

Laporan BMD Tidak

Sesuai
No Uraian Kuasa Pengguna Sesuai Keterangan
(√)
Barang (Rp.) (√)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
ASET LANCAR
Persediaan

ASET TETAP

Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung ddan Bangunan

Jalan, Irigasi dan Jaringan -

Aset Tetap Lainnya -

Konstruksi Dalam Pengerjaan -

Akumulasi Penyusutan

ASET LAINNYA
Kemitraan dengan Pihak
-
Ketiga
Aset Tidak Berwujud -

Aset Lain – lain -

Akumulasi Amortisasi Aset
-
Tidak Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset
-
Lainnya

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........

2. Saldo Akhir
 Laporan BMD
Tidak
Kuasa Sesuai
No Uraian Sesuai Keterangan
Pengguna (√)
(√)
Barang (Rp.)
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
ASET LANCAR
Persediaan

ASET TETAP

Tanah

Peralatan dan Mesin

Gedung ddan Bangunan

Jalan, Irigasi dan Jaringan

Aset Tetap Lainnya

Konstruksi Dalam
Pengerjaan
Akumulasi Penyusutan

ASET LAINNYA
Kemitraan dengan Pihak
-
Ketiga
Aset Tidak Berwujud -

Aset Lain – lain -

Akumulasi Amortisasi Aset
-
Tidak Berwujud
Akumulasi Penyusutan Aset
-
Lainnya

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........

1. Persediaan
 Hasil
Nilai Perolehan (Rp.)
Rekonsiliasi
Ketera
No Uraian Disetuj Perbai ngan
Tambah Kurang ui kan
(√) (√)

(18
(19) (20) (21) (22) (23) (24)
)
1 Cara Perolehan
Pengadaan dari APBD
LRA Januari (Rp.) ……..
Hibah
Pelaksanaan dari
Perjanjian/Kontrak
Ketentuan perundang-
undangan
Putusan Pengadilan
Divestasi
Hasil Inventarisasi
Hasil tukar menukar
Pembatalan Penghapusan
Perolehan Lainnya
2 Penggunaan
Pengalihan atau
pemyerahan BMD
Peneriamaan internal
3
pengguna barang
Pengeluaran internal
4
pengguna barang
5 Reklasifikasi
Koreksi
Penghapusan
Pemindah tanganan BMD
Penyerahan atau
pengalihan status pengguna
BMD
Putusan pengadilanyang
telah berkekuatan hokum
tetap
Ketentuan perundang-
undangan
Pemusnahan

Sebab lain

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........

2. ASET
 Hasil
Nilai Perolehan (Rp.)
Rekonsiliasi
Ketera
No Uraian Disetuj Perbai ngan
Tambah Kurang ui kan
(√) (√)

(18
(19) (20) (21) (22) (23) (24)
)
1 Cara Perolehan
Pengadaan dari APBD
LRA Januari (Rp.) ……..
Hibah
Pelaksanaan dari
Perjanjian/Kontrak
Ketentuan perundang-
undangan
Putusan Pengadilan
Divestasi
Hasil Inventarisasi
Hasil tukar menukar
Pembatalan Penghapusan
Perolehan Lainnya -
2 Penggunaan
Pengalihan atau
pemyerahan BMD
Peneriamaan internal
3
pengguna barang
Pengeluaran internal
4
pengguna barang
5 Reklasifikasi
Koreksi
Penghapusan
Pemindah tanganan BMD
Penyerahan atau
pengalihan status pengguna
BMD
Putusan pengadilanyang
telah berkekuatan hokum
tetap
Ketentuan perundang-
undangan
Pemusnahan

Sebab lain

Catatan hasil Rekonsiliasi :

……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........
……………………………………………………………………………………………………………...........

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

M. Anas Murdiyan, SKM.,MM …………………….

NIP. 19700118 199403 1 003 NIP. …………………………….