Kwitansi No …….

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

Sudah Terima dari
: Berencana Kabupaten Sumenep
Jumlah uang : ==== Delapan Puluh Ribu Rupiah =======
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam kota dalam rangka kunjungan konseling kesehatan pada
keluarga dengan masalah kesehatan
ke Desa Poteran dan pada tanggal, 30 Mei 2023
Kode rekening :1.02.02.2.02.39.5.1.02.04.01.0003
Tahun anggaran 2023

Jumlah : Rp. 80.000

Lunas dibayar, Sumenep, 30 Mei 2023

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

FARIZ YANUAR PRAYUDHA, SKM A.G FALANOE LUTFI S.Kep.,Ns

NIP. 19870119 200901 1 002 NITK. 35292198112019004

Setuju dibayar
Kasubag Program, Informasi,
Penggguna Anggaran dan Hubungan Masyarakat

dr. H. FATONI, M.Si AKH. HAJAR, SE

NIP. 19631221 20003 1 001 NIP.19650101 198802 1 003
Kwitansi No …….

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

Sudah Terima dari
: Berencana Kabupaten Sumenep
Jumlah uang : ==== Delapan Puluh Ribu Rupiah =======
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam kota dalam rangka kunjungan konseling kesehatan pada
keluarga dengan masalah kesehatan
ke Desa Poteran dan pada tanggal, 30 Mei 2023
Kode rekening :1.02.02.2.02.39.5.1.02.04.01.0003
Tahun anggaran 2023

Jumlah : Rp. 80.000

Lunas dibayar, Sumenep, 30 Mei 2023

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

FARIZ YANUAR PRAYUDHA, SKM Yulia Ningsih

NIP. 19870119 200901 1 002

Setuju dibayar
Kasubag Program, Informasi,
Penggguna Anggaran dan Hubungan Masyarakat

dr. H. FATONI, M.Si AKH. HAJAR, SE

NIP. 19631221 20003 1 001 NIP.19650101 198802 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jl. Dr. CIPTO. NOMER 33 TELP ( 0328) 662122
K
SUME AR E-MAIL : dinkessumenep@gmail.com
SUMENEP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( REALISASI )

Lampiran SPD Nomor : 094/ 496 /435.102.127/2023
Tanggal, 30 Mei 2023

Jumlah Nama Bank dan

NO. Perincian Biaya Keterangan
( Rp) Rekening Bank
1 Uang Harian 80,000 Bank Jatim

0186265432

80,000

Sumenep, 30 Mei 2023

Telah dibayar/menerima * Sejumlah Telah menerima /membayar * Jumlah uang sebesar
Rp. 80.000 Rp.80000
BENDAHARA PENGELUARAN Yang menerima

FARIZ YANUAR PRAYUDHA, SKM A.G FALANOE LUTFI S.Kep.,Ns

NIP.198701192009011002 NITK. 35292198112019004

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah 1,050,000
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/lebih 1,050,000

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO , MCH

NIP.19630801 198603 1 019
mobil : 8 km = 1 ltr

sepeda motor : 20 km = 1 ltr

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jl. Dr. CIPTO. NOMER 33 TELP ( 0328) 662122
K
SUME AR E-MAIL : dinkessumenep@gmail.com
SUMENEP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( REALISASI )

Lampiran SPD Nomor : 094/ 496 /435.102.127/2023
Tanggal, 30 Mei 2023

Jumlah Nama Bank dan

NO. Perincian Biaya Keterangan
( Rp) Rekening Bank
1 Uang Harian 80,000 Bank BPRS

'028.580.00.3327

80,000

Sumenep, 30 Mei 2023

Telah dibayar/menerima * Sejumlah Telah menerima /membayar * Jumlah uang sebesar
Rp. 80.000 Rp.80000
BENDAHARA PENGELUARAN Yang menerima

FARIZ YANUAR PRAYUDHA, SKM Yulia Ningsih

NIP.198701192009011002

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah 1,050,000
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang/lebih 1,050,000

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO , MCH

NIP.19630801 198603 1 019
mobil : 8 km = 1 ltr

sepeda motor : 20 km = 1 ltr

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Raas Kecamatan Raas Telp 082335496902
e-mail : pkm.raas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69485

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 496 /435.102.127/2023

Dasar : DPA Nomer : 1.02.02.2.02.39.5.1.02.04.01.0003 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Dasar

Melalui Pendekatan Keluarga

Memerintahkan
Kepada : 1. N a m a : A.G FALANOE LUTFI S.Kep.,Ns
NITK : 35292198112019004
Pangkat / Gol :
Jabatan : Perawat Ponkesdes
2. N a m a : YULIYA NINGSIH
Nip :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kader Kopipu

Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Kota pada hari Sabtu tanggal 30 Mei 2023
dalam rangka kunjungan konseling kesehatan pada keluarga dengan masalah kesehatan
ke Desa Poteran Kecamatan Raas Kabuaten Sumenep
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya

Di Keluarkan : Sumenep
Pada tanggal : 30 Mei 2023

KEPALA PUSKESMAS RAAS

KECAMATAN RAAS

H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes

Penata Muda TK I/III.d
NIP. 19690717 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Raas Kecamatan Raas Telp 082335496902
e-mail : pkm.raas@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69485

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomer : …………………
1. Pejabat berwenang yang mengeluarkan SPD KUASA PENGGUNA ANGGARAN

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

NAMA : A.G FALANOE LUTFI S.Kep.,Ns

NITK : 35292198112019004

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperihtahkan :

a. Pangkat / Golongan ruang :
b. Jabatan / Instansi : Perawat Ponkesdes

kunjungan konseling kesehatan pada keluarga dengan

4. Maksud perjalanan dinas masalah kesehatan
5. Alat angkutan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a. PUSKESMAS

b. Tempat tujuan b. Desa Poteran

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 30
31 Mei
Mei 2023
2023
c. Tanggal harus kembali c. 30 Mei 2023

8 Pengikut : Nama Pangkat / Golongan Jabatan / Instansi

1. YULIYA NINGSIH Kader Kopipu

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
a. SKPD
a. Berencana Kabupaten Sumenep
b. Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.39.5.1.02.04.01.0003

Ketengan Lain - lain

Dikeluarkan di :Sumenep
Pada tanggal 30 Mei 2023

KEPALA PUSKESMAS RAAS

KECAMATAN RAAS

H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes

Penata Muda TK I/III.d
NIP. 19690717 199003 1 007
S

Kes
 I. Berangkat dari Puskesmas Raas
:
(Tempat berangkat kedudukan)
Ke : Desa Poteran
Pada tanggal : 20 Mei 2023

Kepala Puskesmas Raas

Kecamatan Raas
`

H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes

NIP. 19690717 199003 1 007

II Tiba di : Desa Poteran Berangkat dari : Desa Poteran

Pada tanggal : 20 Mei 2023 Ke : Puskesmas Raas
Pada Tanggal : 20 Mei 2023

……………….. ………………..

:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ….. Ke : ……
Pada Tanggal :

V Tiba di : Dinas Kesehatan, Pengendalian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Penduduk dan KB Kab. Sumenep ( tempat tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
kedudukan) Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Kepala Puskesmas Raas Kepala Puskesmas Raas

Kecamatan Raas Kecamatan Raas

H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes

NIP. 19690717 199003 1 007 NIP. 19690717 199003 1 007
VI. Catatan lain - laian
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya

KEPALA PUSKESMAS RAAS

KECAMATAN RAAS

H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes

Penata Muda TK I/III.d
NIP. 19690717 199003 1 007
 LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Dasar : SPT NomerNomor : 094/ 496 /435.102.127/2023

1. DPA Nomer : 1.02.02.2.02.39.5.1.02.04.01.0003 Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Dasar Melalui Pendekatan Keluarga
2. Maksud dan Tujuan : kunjungan konseling kesehatan pada keluarga dengan masalah kesehatan

3. Waktu pelaksanaan : 30 Mei 2023

4. Nama Petugas : A.G Falanoe Lutfi

NITK : 35292198112019004

5. Daerah Tujuan/ : Desa Poteran

Instansi yang di kunjungi :

6. Masalah/Temuan : 1 Melakukaan koordinasi dengan kader kopipu untuk melakukan kunjungan ke rumah warga
2 Melakukan pemetaan wilayah terhadap rumah warga yang akan di kunjungi.
3 Dalam melakukan kunjungan ke rumah warga terdapat masalah kesehatan tidak memiliki
kartu JKN (Jaminan Kesehatan Nasional 2 KK, perokok aktif 6 KK, tidak memiliki jamban 1
KK, Hipertensi 6 KK.
4 Menjelaskan dan memberikan konseling masalah kartu JKN, tentang rokok, hipertensi,
manfaat memiliki jamban bagi kesehatan.
5 Koordinasi dengan Lintas Sektor baik Kepala Desa maupun Puskesmas untuk melakukan
pendataan warga yang tidak memiliki kartu JKN untuk di daftarkan program UHC.

7. Saran tindakan : 15 KK

Sumenep, 30 Mei 2023

Yang melaporkan

1. A.G Falanoe Lutfi : .............

2. YULIYA NINGSIH : .............

Mengetahui
Kepala Puskesmas Raas

H. HERMANTO, S. Kep.Ns, M.Kes

NIP. 19690717 199003 1 007
 NOREK NOMINAL DESKRIPSI NAMA NAMA SATKER
0182694282 1051408 HENDRIANA SRI WAHYUNIPUSKESMAS LENTENG
0182411418 1370560 HOLLILAH PUSKESMAS MASALEMBU
Jumlah Kotor blm di
0182694410 909064 INNANI
kurangi pajak dll MUKARRAMAH PUSKESMAS GAYAM
0186430247 1185904 SUCIPTO PUSKESMAS SAPEKEN
0182492612 2785072 AANG SUDIWO BADIK PUSKESMAS MASALEMBU
0342183409 1946376 IKA YULISTIOWATI RSUD ABUYA KANGEAN

Jumlah Kotor.......di kirim file ke Verifikator tdk usah di cetak

 NOREK NOMINAL DESKRIPSI NAMA NAMA SATKER
0182694282 10512 PPh.21 HENDRIANA SRI WAHYUNIPUSKESMAS LENTENG
0182411418 13704 PPh.22 HOLLILAH PUSKESMAS MASALEMBU
0182694410 9096 PPh.23 INNANI MUKARRAMAH PUSKESMAS GAYAM

Jumlah potongan pajak......di kirim file ke Verifikator tdk usah di cetak

 No
Nominal Untuk Pembayaran/Kegiatan Tujuan
Kuitansi
1 Rp80,000 kunjungan konseling kesehatan pada ke Desa Kertasada

2 Rp80,000 kunjungan konseling kesehatan pada ke Desa Kertasada

3 Rp0 kunjungan konseling kesehatan pada ke Desa Kertasada

4 Rp0 kunjungan konseling kesehatan pada ke Desa Kertasada

5 Rp0 kunjungan konseling kesehatan pada ke Desa Kertasada

Kode Rekening

1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
Pengguna Anggaran
AGUS MULYONO, MCH 19630801 198603 1 019
PPTK
drg. Ellya Fardasah, M.Kes 19770602 200501 2 010
No Surat Perintah Tugas/SPPD/LPD
05.26/01.0/000001/1.02.2.14.0.00.01.0000/M/1/2022
Bendahara Pengeluaran
FARIZ YANUAR PRAYUDHA, SKM 19870119 200901 1 002

Err:511
 Total Dikeluarkan/Tanggal
Tanggal Yang Menerima
Hari Penerima
29 April 2023 1 Rima Octaviana 29 April 2023
35292198112011047
29 April 2023 1 Gita Santika Wuri 29 April 2023
0
29 April 2023 1 0 29 April 2023
0
29 April 2023 1 0 29 April 2023
0
29 April 2023 1 0 29 April 2023
0

Biru Yang diisi

Surat Perintah Tugas
Dasar

Nama NITK Pangkat/Golongan Jabatan

Rima Octaviana 35292198112011047 Perawat Ponkesdes
Gita Santika Wuri Kader Kopipu

Kegiatan Tujuan/Ke Tanggal Berangkat Tanggal Kembali

kunjungan konseling kesehatan

pada keluarga dengan masalah Desa Kertasada 29 April 2023 29 April 2023
kesehatan

Dikeluarkan
29 April 2023

Pengikut
Gita Santika Wuri 0 0 Kader Kopipu
0 0 0 0

Lokasi
Kepala Sat Ker Tujuan
Tujuan/Berangkat/Dari
Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sumenep
 Nominal
Rp 80,000 Yuli Ernawa19660730 198703 2 002
Rp 80,000 Yuli Mahen 19860707 201001 1 012

Total Hari No Surat Hari KecamatanKabupaten

1 209 Rabu Kalianget Sumenep

Nama NITK Desa nama kader
Rima Octaviana 35292198112011047 Desa Kertasada Gita Santika Wuri
Joni Prasetyo 35292198112012003 Desa Marengan Laok Harnanik
Sriyani 35292198112010088 Desa Karang Anyar Siti Fatimah
Fataniya 35292198112011012 Desa Kalianget Barat Dewi Wulandari
Cahyuni Arini 35292198112010007 Desa Kaliamo'ok Amelia Siska Ferdiyanti
Tanggal No Surat hari
29 April 2023 212 Sabtu
19 April 2023 208 Rabu
28 April 2023 211 Jumat
27 April 2023 210 Kamis
26 April 2023 209 Rabu