Form.

Rekapitulasi HARI PERAWATAN

Tanggal Pasien Awal Pasien Masuk Pasien Keluar Pasien Sisa (H.P)

1 2 3 4 5
5 = (2) + (3) - (4)
01/05/19 0 1 0 1
02/05/19 1 0 1 0
03/05/19 0 2 0 2
04/05/19 2 1 1 2
05/05/19 2 1 1 2
06/05/19 2 0 1 1
07/05/19 1 0 0 1
08/05/19 1 0 1 0
09/05/19 0 0 0 0
10/05/19 0 0 0 0
11/05/19 0 0 0 0
12/05/19 0 0 0 0
13/05/19 0 0 0 0
14/05/19 0 0 0 0
15/05/19 0 0 0 0
16/05/19 0 0 0 0
17/05/19 0 0 0 0
18/05/19 0 0 0 0
19/05/19 0 0 0 0
20/05/19 0 2 0 2
21/05/19 2 0 0 2
22/05/19 2 1 1 2
23/05/19 2 0 1 1
24/05/19 1 1 0 2
25/05/19 2 1 1 2
26/05/19 2 0 2 0
27/05/19 0 0 0 0
28/05/19 0 0 0 0
29/05/19 0 0 0 0
30/05/19 0 0 0 0
31/05/19 0 0 0 0

10 10 20
Jumlah HP = 20

Keterangan ;
H.P = Hari Perawatan adalah banyaknya penderita dirawat dalam satu hari rawatan
Jumlah Hari Perawatan = Penjumlahan dari hari perawatan semua penderita dalam
satu periode ( 1 bulan )

Yang Membuat,

Luh Pariastini
NIP.19791005 200701 2 031
 LAPORAN BULANAN KASUS YANG DIRAWAT PADA PUSKESMAS
DENGAN RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS : BANJAR I
KABUPATEN : BULELENG

Jumlah TT : 15 buah, terdiri dari

Untuk Bersalin : 5 buah
Untuk Umum : 10 buah
Lain - lain : - buah

Bulan : Juli 2019

Tanggal Umur Lama Kondisi
No Nama Penderita L/P Alamat Diagnosa
Masuk Keluar (Th) dirawat S M R PP RJ
1 7/1/2019 7/3/2019 Nyoman Suastari 26 P Pedawa P3A0 p. spt B 2 hr √
2 7/2/2019 7/4/2019 Ketut Ambarawati 25 P Tigawasa P2A0 p. spt B 2 hr √
3 7/3/2019 7/5/2019 Kadek Sudiasih 33 P Kaliasem P3A0 p. spt B 2 hr √
4 09/07/19 11/07/19 Luh Mery Linda Prasetia W 27 P Pedawa P3A0 p. spt B 2 hr √
5 15/07/19 17/07/19 Ni Luh Prikayanti 18 P Tigawasa P1A0 p. spt B 2 hr √
6 16/07/19 18/07/19 Kadek Armini 25 P Cempaga P3A0 p. spt B 2 hr √
7 16/07/19 18/07/19 Luh Sri Rupi Riantini 18 P Pedawa P1A0 p. spt B 2 hr √
8 27/07/19 29/07/19 Kadek Pariantini 19 P Temukus P1A0 p. spt B 2 hr √
9 27/07/19 29/07/19 Ni Kadek Puspayanti 37 P Tigawasa P2A0 p. spt B 2 hr √

18

Catatan : Jumlah lama dirawat 18 hari

Keterangan :
Lama dirawat = Banyaknya hari seorang penderita dirawat di Puskesmas/selisih tanggal masuk dan tanggal keluar,meninggal.
S = Sembuh, M = Meninggal, R = Rujuk, PP = Pulang Paksa, RJ = Rawat Jalan,

Mengetahui : Banjar, 2 Agustus 2019

Kepala Puskesmas, Yang Membuat Laporan

dr. Ni Kt Wenny Christiyanti Luh Herry Novayanti

NIP. 19870529 201412 2 001 NIP.19850409 200902 2 002
 LAPORAN TRIWULAN KEGIATAN PUSKESMAS RAWAT INAP

PUSKESMAS : BANJAR I
Bulan : desember TAHUN : 2014

NAMA JML. HARI KEADAAN PASIEN YANG DIRAWAT

NO BULAN JML T. TIDUR JML PASIEN KET.
PUSKESMAS PERAWATAN SEMBUH MENINGGAL RUJUK PULANG PAKSA MASIH DIRAWAT
PKM BANJAR I Januari 15 5 7 3 0 2 0 0
Pebruari 15 4 6 2 0 2 0 0
Maret 15 4 10 4 0 0 0 0
Jml TRW I 15 13 23 9 0 4 0 0
April 15 7 12 5 0 2 0 0
Mei 15 17 31 15 0 2 0 0
Juni 15 20 21 15 0 5 0
Jml TRW II 15 44 64 35 0 9 0 0
Juli 15 19 31 19 0 0 0 0
agustus 15 23 34 21 0 2 0 0
September 15 22 36 18 1 3 0 0
Jml TRW III 15 64 101 58 1 5 0 0
oktober 15 20 36 16 0 4 0 0
Nopember 15 10 15 10 0 0 0 0
Desember 15 9 13 8 0 1 0 0
Jml TRW III 15 39 64 34 0 5 0 0
JUMLAH TOTAL 15 160 252 136 1 23 0 0
mengetahui : Banjar, 2 Januari 2015
Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

 NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

LAPORAN TRIWULAN KEGIATAN PUSKESMAS RAWAT INAP

PUSKESMAS : BANJAR I
Bulan : DESEMBER TAHUN : 2015

NAMA JML. HARI KEADAAN PASIEN YANG DIRAWAT

NO BULAN JML T. TIDUR JML PASIEN KET.
PUSKESMAS PERAWATAN SEMBUH MENINGGAL RUJUK PULANG PAKSA MASIH DIRAWAT
PKM BANJAR I Januari 15 13 22 8 0 5 0 0
Pebruari 15 16 22 11 0 5 0 0
Maret 15 12 31 7 0 5 0 0
Jml TRW I 15 41 75 26 0 15 0 0
April 15 27 38 15 0 11 1 0
Mei 15 20 36 15 0 5 0 0
Juni 15 14 29 12 0 2 0 0
Jml TRW II 15 61 103 42 0 18 1 0
Juli 15 13 21 10 0 3 0 0
agustus 15 11 24 9 0 2 0 0
September 15 11 21 10 0 1 0 0
Jml TRW III 15 35 66 29 0 6 0 0
oktober 15 8 11 4 0 3 0 1
Nopember 15 10 20 6 0 4 0 0
Desember 15 5 12 4 0 1 0 0
Jml TRW III 15 23 43 14 0 8 0 1
JUMLAH TOTAL 15 160 287 111 0 47 1 1
mengetahui : Banjar, 31 Desember 2015
Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

 NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

LAPORAN TRIWULAN KEGIATAN PUSKESMAS RAWAT INAP

PUSKESMAS : BANJAR I
Bulan : JANUARI S/D JUNI TAHUN 2019

NAMA JML. HARI KEADAAN PASIEN YANG DIRAWAT

NO BULAN JML T. TIDUR JML PASIEN KET.
PUSKESMAS PERAWATAN SEMBUH MENINGGAL RUJUK PULANG PAKSA MASIH DIRAWAT
PKM BANJAR I Januari 15 8 15 8 0 0 0 0
Pebruari 15 11 18 11 0 0 0 0
Maret 15 10 14 9 0 1 0 1
Jml TRW I 15 29 47 28 0 1 0 1
April 9 10 9 0 0 0 0
Mei 6 7 6 0 0 0 0
Juni 10 10 9 0 1 0 0
Jml TRW II 25 27 24 0 1 0 0
Juli 0 0 0 0 0 0 0
agustus 0 0 0 0 0 2 0
 September 0 0 0 0 0 0 1
Jml TRW III 0 0 0 1
oktober 0 0 0 0 0 0 0
Nopember 0 0 0 0 0 0 0
Desember 0 0 0 0 0 0 0
Jml TRW III 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 15 54 74 52 0 2 0 2
mengetahui : Banjar, 2 Juli 2019
Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

dr. Ni Kt Wenny Christiyanti Luh Herry Novayanti

NIP. 19870529 201412 2 001 NIP. 19850409 200902 2 002
 12536

BOR

10.4444444444444

#DIV/0!
Form 2.
PUSKESMAS RAWAT INAP :
Jenis Kelamin
No Tanggal Nama Pasien Meninggal Umur Diagnosa Lama Dirawat
L P

NIHIL

mengetahui : Banjar, 1 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

Form 2.
PUSKESMAS RAWAT INAP :
Jenis Kelamin
No Tanggal Nama Pasien Meninggal Umur Diagnosa Lama Dirawat
L P

NIHIL
mengetahui : Banjar, 4 April 2019
Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

mengetahui : Banjar, 2 Januari 2017

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002
Form 2.
PUSKESMAS RAWAT INAP :
Jenis Kelamin
No Tanggal Nama Pasien Meninggal Umur Diagnosa Lama Dirawat
L P

NIHIL

mengetahui : Banjar, 1 Juli 2017

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

Form 2.
PUSKESMAS RAWAT INAP :
Jenis Kelamin
No Tanggal Nama Pasien Meninggal Umur Diagnosa Lama Dirawat
L P

NIHIL
 mengetahui : Banjar, 2 Oktober 2017
Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

Form 2.
PUSKESMAS RAWAT INAP :
Jenis Kelamin
No Tanggal Nama Pasien Meninggal Umur Diagnosa Lama Dirawat
L P

NIHIL
mengetahui : Banjar, 2 Januari 2018
Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002
Form.3
PUSKESMAS RAWAT INAP : PUSKESMAS BANJAR I
JML PENGGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN
BULAN
PASIEN < 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 64 TH > 65 TH
L P L P L P L P L P L P L P
Januari 8 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0
Pebruari 7 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0
Maret 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
April 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Juli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Agustus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
September 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Oktober 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nopember 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desember 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 15 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0

mengetahui : Banjar, 4 April 2019

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002
Form 4.
PUSKESMAS RAWAT INAP : BANJAR I
Diagnosa 10 Besar Penyakit per- Kode Penyakit
No Jumlah Keterangan
Triwulan (mengikuti LB 1)

TRW I

1 inpartu 23

2 CKR 1

10 1

11

12

13

JUMLAH 24

Mengetahui : Banjar, 2 April 2018

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

Form 4.
PUSKESMAS RAWAT INAP : BANJAR I
Diagnosa 10 Besar Penyakit per- Kode Penyakit
No Jumlah
Triwulan (mengikuti LB 1) Keterangan
TRW II

1 Post Partum 31

2 DHF 1
 JUMLAH 32

Mengetahui : Banjar, 2 Juli 2018

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

Form 4.
PUSKESMAS RAWAT INAP : BANJAR I

No Diagnosa 10 Besar Penyakit per- Jumlah Kode Penyakit Keterangan

Triwulan (mengikuti LB 1)

TRW III

1 Inpartu 17

2 GEA 1

3 Dyspepsia 1

JUMLAH 19

Mengetahui : Banjar, 1 Oktober 2018

 Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002

Form 4.
PUSKESMAS RAWAT INAP : BANJAR I
Diagnosa 10 Besar Penyakit per- Kode Penyakit
No Jumlah Keterangan
Triwulan (mengikuti LB 1)

TRW IV

1 INPARTU 29

JUMLAH 29

Mengetahui : Banjar, 4 Januari 2019

Kepala Puskesmas Banjar I Yang Merekap

drg. I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19850409 200902 2 002
39

15

12

14

8
 LAPORAN BULANAN KASUS YANG DIRAWAT PADA PUSKESMAS
DENGAN RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS : BANJAR I
KABUPATEN : BULELENG

Jumlah TT : 15 buah, terdiri dari

Untuk Bersalin : 5 buah
Untuk Umum : 10 buah
Lain - lain : - buah

Bulan : Juni 2018

Tanggal Umur L/P Lama Kondisi
No Nama Penderita Alamat Diagnosa
Masuk Keluar (Th) dirawat S M R PP RJ
1 02/04/18 Ni Kt Susiani 18 P Kaliasem P1A0 p. spt B 2 hr √
2 04/04/18 05/04/18 Nurul Hofidah 41 P Kaliasem P5A0 p. spt.B 1 hr √
3 12/04/18 13/04/18 Km Ardani 33 P Temukus P4A0 p.spt B 1 hr v
4 14/04/18 16/04/18 Pt Ayu Mila A 19 P Banjar P1A0 p. spt B 2 hr v
5 17/04/18 18/04/18 Ni Made Sarkiani 18 P Sinalud G2P1A0 aterm per 1 hr √
6 17/04/18 19/04/18 Km Fitri 23 P Kaliasem P1A0 p. spt B 2 hr v
7 18/04/18 23/04/18 Kd Agus Ardika 19 L Tigawasa DHF 5 hr √
8 26/04/18 28/04/18 Fadliyah 32 P Temukus P3A0 p.spt B 2 hr √
9 27/04/18 29/04/18 Ni Luh Rini Astuti 24 P Banyusri P2A0 p. spt B 2 hr √
10 28/04/18 30/04/18 Kd Febriyanti 18 P Kaliasem P1A0 p. spt B 2 hr √
11 1/5/2018 3/5/2018 Dy Pt Diah sawitri 27 P Temukus P3A0 p.spt B 2 hr √
12 8/5/2018 9/5/2018 Kd Dila Yunita 16 P Bestale G1P0A0 Pk I fs aktif 1 hr √
memanjang+ LHM
13 10/05/18 11/05/18 Ni Kt Sudiani 24 P Tigawasa P2A0 p.spt B 1 hr √
14 11/05/18 12/05/18 Pt Susi Erayani 26 P Umeanyar P2A0 p.spt B 1 hr v
15 13/05/18 15/05/18 Kt Sri Lindawati 21 P Tigawasa P1A0 p. spt B 2 hr v
16 20/05/18 21/05/18 Ni Ngh Sri Artini 36 P Banyusri P4A0 p.spt b 1 hr √
17 24/05/18 25/05/18 Dy Pt Astini 17 P Tigawasa P3A0 p.spt B 1 hr
18 27/05/18 28/05/18 Km Sri Astini 17 P Tigawasa P1A0 p. spt B 1 hr v
19 29/05/18 31/05/18 Nita Safitri 18 P Kaliasem P1A0 p. spt B 2 hr √
20 31/05/18 01/06/18 Kd Puspareni 27 P Cempaga P3A0 p.spt B 1 hr √
21 1/6/2018 2/6/2018 kadek Puspareni 27 P Cempaga P3A0 p.spt B 1 hr √
22 7/6/2018 8/6/2018 Kadek Indri Antini 20 P Tigawasa P1A0 p. spt B 1 hr √
23 08/06/18 09/06/18 Ni Luh Astrini 20 P Tigawasa P3A0 p.spt B 1 hr √
24 09/06/18 10/06/18 Ketut Semi 41 P Tegaha P2A0 p.spt B 1 hr √
25 10/06/18 13/06/18 Km Triana Ulandara 22 P Bubunan P1A0 p. spt B 3 hr √
26 13/06/18 15/06/18 Ni Kd Erni Yuni Andini 24 P Anturan P2A0 p.spt B 2 hr √
27 16/06/18 17/06/18 Nym Seti 35 P Cempaga P3A0 p.spt B 1 hr √
28 22/06/18 24/06/18 Km Ariani 27 P Tigawasa P2A0 p.spt B 2 hr √
29 23/06/18 25/06/18 Kd Irma 21 P Tangguwisia P2A0 p.spt B 2 hr √
30 24/06/18 25/06/18 Md Lia Budiasih 23 P Dencarik P1A0 p. spt B 1 hr √
31 27/06/18 28/06/18 Pt Eri Seriningsih 21 P Banyusri P2A0 p.spt B 1 hr √
32 29/06/18 30/06/18 Kd Sri Sudiarini 31 P Tigawasa P2A0 p.spt B 1 hr √
50
Catatan : Jumlah lama dirawat 50 hari

Keterangan :
Lama dirawat = Banyaknya hari seorang penderita dirawat di Puskesmas/selisih tanggal masuk dan tanggal keluar,meninggal.
S = Sembuh, M = Meninggal, R = Rujuk, PP = Pulang Paksa, RJ = Rawat Jalan,

Mengetahui : Banjar, 2 Juli 2018

Kepala Puskesmas, Yang Membuat Laporan

drg I Putu Novara Sona Luh Herry Novayanti

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP.19850409 200902 2 002
JAN 9
PEB 10
MARET 15
APRIL 20
MEI 13
JUNI 17
JULI 11
AGUST 7
SEPTEMBER 11
JUMLAH KASUS RUJUKAN PASIEN BERSALIN PUSKESMAS BANJAR I TAHUN 2018

KPD 9
PARTUS PRETERM 6
PERPANJANGAN KALA I 4
PRE EKLAMSIA - EKLAMSIA 3
ABORTUS INKOMPLIT 3
PLACENTA PREVIA 3
LETSU 2
GEMELI 2
PERPANJANGAN KALA II 1
KET 1
HIPERMIOPI 1
ASMA 1
MAKROSOMIA 1
PERPANJANGAN KALA II 1

PA
DATA PELAYANAN PONED

JAN 6 7
PEB 7 4
MARET 8 1
APRIL 9 3
MEI 9 3
JUNI 12 9
JULI 6 4
AGUST 5 4
SEPTEMBER 6 5
HARI PERAWATAN PASIEN RANAP PUSKESMAS BANJAR I
TAHUN 2018

20

17
15

13

10
9 11
11

JAN
PEB
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUST
SEPTEMBER
 KASUS RUJUKAN PASIEN BERSALIN PUSKESMAS BANJAR I
TAHUN 2018
Column B

3 3 3

2 2

D 1
KP M I 1
ER A
SIA
1 1
ET
KAL PL
IT
IA 1 1
PR N A M
EV TS
U I
US GA K L O M
P R LE EL II T
RT AN -E IN
K
TA GE
M LA KE P I
PA J SIA S N KA IO M
A
IA II
AN RT
U E N M AS M
RP LAM L AC GA PE
R
SO LA
P E K AB
O P
JA
N HI RO KA
EE K N
PR AN A GA
RP M AN
PE NJ
RPA
PE
 PELAYANAN PONED PUSKESMAS BANJAR I TAHUN 2018

12

10

PARTUS NORMAL
6 RUJUKAN
Axis Title

0
JAN
PEB
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUST
SEPTEMBER
0
JAN
PEB
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUST
SEPTEMBER