Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MAUMERE
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000023562

Provider RITA EBANG


:
Bulan Pelayanan : August 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 4 Total Data : 4 Layak : 4 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 200.000 Total Tagihan : Rp. 200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

MARIA PENI SOGEN


240605010822P000283 02/08/2022 02/08/2022 Rp. 50.000 Layak
(0002819421999)
MARIA MARTA SIPI
240605010822P000284 04/08/2022 04/08/2022 Rp. 50.000 Layak
(0002819419569)
MARIA REGINA KAHA
240605010822P000285 06/08/2022 06/08/2022 Rp. 50.000 Layak
(0002894577838)
MARIA FLORIANA SODE HERIN
240605010822P000286 22/08/2022 22/08/2022 Rp. 50.000 Layak
(0003111482553)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 22/09/2022 Pada Tanggal 23/09/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Julianus Asterius Darius Sabon Ama

Anda mungkin juga menyukai