REKAPITULASI PELAYANAN JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB

BULAN : APRIL 2024

NO KARTU TANGGAL JENIS PERSALINAN / BESARAN TARIF

NO JENIS TINDAKAN NAMA PESERTA PESERTA ALAMAT NO HP / TELP PELAYANAN GPA TINDAKAN PAKET

1 KB IUD/IMPLANT NIATI 0000559116832 PENDEM 8/4 085642339018 4/18/2024 P3A0 BONGKAR PASANG Rp 105,000
IMPLANT

2 WIDI 0000558262451 GENUKAN 34/10 085642339809 4/19/2024 P2A0 LEPAS IMPLANT Rp 105,000

3 VIVIT ANDRIANI 0001138212336 GECEKAN 18/6 085867889874 21/04/2024 P2A0 BONGKAR PASANG Rp 105,000
IMPLANT

WINARTI 0000561805222 SAMBER 13/07 081814132328 22/04/2024 P2A0 LEPAS IMPLANT Rp 105,000
4
KUSMIYATI 0000558275534 JAMBON 20/10 085640108364 4/23/2024 P3A0 LEPAS IMPLANT Rp 105,000
5

TIRTO WENING 0000559334013 BULUREJO 01/01 081548217021 4/23/2024 P2A0 PASANG IMPLANT Rp 105,000
6

RENI YUSKA 0001204891468 SAMBER 13/07 085647795742 4/24/2024 P3A0 PASANG IMPLANT Rp 105,000
7

YULIYANI 0000557323119 JAMBON 20/10 081328323818 4/24/2024 P3A0 PASANG IMPLANT Rp 105,000
8

ALVIONITA 0000561702802 PANASAN,JATIPURO 085747233961 4/25/2024 P1A0 PASANG IMPLANT Rp 105,000

9

JUMIYEM 0000558250738 BULUREJO 01/01 085694178839 4/25/2024 P4A0 PASANG IMPLANT Rp 105,000
10

JUMLAH Rp 1,050,000
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN PESERTA BPJS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS TRUCUK II
BULAN : TAHUN:

NO NAMA PESERTA
NO KARTU ALAMAT NO HP / TELP TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN / BESARAN TARIF
PESERTA PELAYANAN TINDAKAN PAKET
nama bidan

halaman 2 dari 4
NO NAMA PESERTA
NO KARTU ALAMAT NO HP / TELP TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN / BESARAN TARIF
PESERTA PELAYANAN TINDAKAN PAKET
nama bidan

Trucuk, .....................................
Faskes Tingkat I

(...............................................................)

halaman 3 dari 4
 Formulir 14
REKAPITULASI PELAYANAN JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB
PESERTA BPJS KESEHATAN
FKTP : PUSKESMAS TRUCUK II
BULAN : MARET TAHUN : 2017

TANGGAL BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA ALAMAT NO HP / TELP JENIS PEMERIKSAAN
PELAYANAN PAKET

Jumlah Rp 700,000

Trucuk, 31 MARET 2017

Faskes Tingkat I

(....................................................)