REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB

NAMA FKTP : Klinik Rawat Inap dan Bersalin YOSTAVAN

BULAN : ............................................

TANGGAL PELAYANAN
TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU PESERTA ALAMAT NO TELEPON SUNTIK 1 SUNTIK 3 BIAYA
IUD IMPLAN PESERTA
BULAN BULAN

TOTAL

......................, ................................
Pimpinan FKTP
....................................................
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : ..............................................
BULAN : ............................................

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA

TOTAL
LASI KLAIM PELAYANAN ANC
: ..............................................
...........................................

TANGGAL PELAYANAN
BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

TAL

......................, ................................
Pimpinan FKTP

....................................................
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB
NAMA FKTP : Klinik Rawat Inap dan Bersalin YOSTAVA
BULAN : FEBRUARI 2018

NOMOR KARTU
NO NAMA PESERTA PESERTA ALAMAT NO TELEPON

1 SRI ASTUTIK 0001535332781 GISIK 1/3

2 SITI SUHARNANIK 0001182137084 PEJANGKUNGAN 16/3
3 HENI NINGSIH 0001908424765 KLAMPISAN 1/1
4 RISMA YUNITA 0002327550625 KLAMPISAN 4/1
5 DENY YANUARSEH 0002069258005 BANGUN 4/1
6 IKA RUSMINI 0000720064214 GEDANG ROWO 2/3
7 EVITA NURIANA 0002427122575 GEDANG ROWO 2/3
8 WINARSIH 0001406180079 GEDANG ROWO 2/3
9 ENDANG SUGIANTI 0001535347934 WIROBITING 4/3

TOTAL
PELAYANAN KB
dan Bersalin YOSTAVAN
ARI 2018

TANGGAL PELAYANAN
SUNTIK 1 SUNTIK 3 BIAYA
IUD IMPLAN
BULAN BULAN
3/2/2018 Rp 15,000
6/2/2018 Rp 15,000
6/2/2018 Rp 15,000
14/2/2018 Rp 15,000
17/2/2018 Rp 15,000
22/2/2018 Rp 15,000
22/2/2018 Rp 15,000
25/2/2018 Rp 15,000
25/2/2018 Rp 15,000

Rp 135,000

Prambon, Maret 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB
NAMA FKTP : Klinik Rawat Inap dan Bersalin YOSTAVAN
BULAN : MARET 2018

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU NO
NO NAMA PESERTA PESERTA ALAMAT TELEPON SUNTIK 1 SUNTIK 3 BIAYA
IUD IMPLAN
BULAN BULAN
1 NY. KUSNIWATI 000143305705 WIROBITING - 2/3/2018 Rp 15,000
2 NY. OKTAVIANI 0000720257714 SEPAT 6/2 - 2/3/2018 Rp 15,000
3 NY. ERMA SUSIYAWATI 0001132829796 GEDANG ROWO - 3/3/2018 Rp 15,000
4 NY. ERNI YISWATI 0001543050235 GEDANG ROWO 2/3 - 3/3/2018 Rp 15,000
5 NY. SITI MAIMUNAH 0000202312282 GAMPANG 6/2 - 7/3/2018 Rp 15,000
6 NY. WIWIK SRI SUSANTI 0000720254125 BITINGREJO 2/3 - 8/3/2018 Rp 15,000
7 NY. SRI AGUSTIN 0001292447439 MACEAN 8/2 - 21/3/2018 Rp 15,000
8 NY. ENDANG NURTATIK 0000720234595 SOBOWIRO 5/2 - 21/3/2018 Rp 15,000
9 NY. SONYA ARUMSARI 0002263478657 GEDANG ROWO 2/3 - 22/3/2018 Rp 15,000
10 NY. SETIYANINGSIH 0000720167905 SIMPANG 1/1 - 26/3/2018 Rp 15,000
11 NY. LILIK ASANTIK 0000720495279 SOBOWIRO 5/2 - 26/3/2018 Rp 15,000

TOTAL Rp 165,000

Prambon, April 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB
NAMA FKTP : Klinik Rawat Inap dan Bersalin YOSTAVAN
BULAN : APRIL 2018

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELEPON

PESERTA

1 NY. R.PUJI ASTUTIK 0000720518958 GISIK 1/3 PRAMBON -

2 NY. SITI YAYUK ENDANG 0001162059917 PEJANGKUNGAN 12/2 PRAMBON -
3 NY. URIPAH 0001535342804 GISIK 1/3 PRAMBON -
4 NY. SISWATI 0001174421619 GEDANG ROWO 4/2 PRAMBON -
5 NY. SITI AMINAH 0001535347837 SOBOWIRO 3/2 PRAMBON -
6 NY. DWI MARIANAH 0002319161771 SAMBISARI 2/1 -
7 NY. SRI ASTUTIK 0001535332781 GISIK 1/3 PRAMBON -
8 NY. HENI NINGSIH 0001908424765 KLAMPISAN 1/1 PRAMBON -
9 NY. SUMARLIK 0001811261349 SOBOWIRO 3/2 PRAMBON -
10 NY. IRIN IRAWATI 0001535324826 NGINGAS 12/3 PRAMBON -
11 NY. MUSLIKATUR RODIYAH 0001535342534 NGINGAS 10/3 PRAMBON -
12 NY. SRI ASIH 0002300404421 GISIK 5/3 PRAMBON
13 NY. RISMA YUNITA 0002327550625 KLAMPISAN 4/1 PRAMBON

TOTAL
NAN KB
salin YOSTAVAN

TANGGAL PELAYANAN

SUNTIK 1 SUNTIK 3 BIAYA

IUD IMPLAN
BULAN BULAN

2/4/2018 Rp 15,000
5/4/2018 Rp 15,000
8/4/2018 Rp 15,000
11/4/2018 Rp 15,000
12/4/2018 Rp 15,000
14/4/2018 Rp 15,000
16/4/2018 Rp 15,000
17/4/2018 Rp 15,000
17/4/2018 Rp 15,000
18/4/2018 Rp 15,000
23/4/2018 Rp 15,000
25/4/2018 Rp 15,000
27/4/2018 Rp 15,000

Rp 195,000

Prambon, Mei 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB
NAMA FKTP : Klinik Rawat Inap dan Bersalin YOSTAVAN
BULAN : MEI 2018

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO TELEPON BIAYA
PESERTA IUD IMPLAN SUNTIK 1 SUNTIK 3
BULAN BULAN
1 NY. EVITA NURIANA 0002427122575 GEDANG ROWO 2/3 PRAMBON - 5/5/2018 Rp 15,000
2 NY. SUPARNIK 0000720869275 SOBOWIRO 5/2 PRAMBON - 5/5/2018 Rp 15,000
3 NY. ENDANG SUGIANTI 0001535347934 BITING REJO 4/3 PRAMBON - 7/5/2018 Rp 15,000
4 NY. IKA RUSMINI INDARTIK 0000720064214 GEDANG ROWO 2/3 PRAMBON - 9/5/2018 Rp 15,000
5 NY. EMY RISDIANTI 0002275092314 PEJANGKUNGAN 8/2 PRAMBON - 12/5/2018 Rp 15,000
6 NY. ERMA SUSIYAWATI 0001132829796 GEDANG ROWO 5/2 PRAMBON - 15/5/2018 Rp 15,000
7 NY. KUSNIWATI 0001043305705 BITING REJO 3/3 PRAMBON - 16/5/2018 Rp 15,000
8 NY. OKTAFIANI 0000720257714 SEPAT 6/2 PRAMBON - 16/5/2018 Rp 15,000
9 NY. SITI MAIMUNAH 0000202312282 GAMPANG 6/2 PRAMBON - 16/5/2018 Rp 15,000
10 NY. WIWIK SRI SUSANTI 0000720254125 BITING REJO 3/3 PRAMBON - 19/5/2018 Rp 15,000
11 NY. SUYANTI 0002024670745 SOBOWIRO 3/2 PRAMBON - 19/5/2018 Rp 15,000
12 NY. SITI AMINAH 0000664766065 PEJANGKUNGAN 14/3 PRAMBON 082331174729 23/5/2018 Rp 15,000
13 NY. AL ADABIYAH 0001306139128 BULANG 2/3 - 27/5/2018 Rp 15,000

TOTAL Rp 195,000

Prambon, JUNI 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MEI 2018

NOMOR KARTU NAMA NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI KARTU BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
PEJANGKUNGAN
1 NY. SITI AMINAH 0000664766065 - - 085746236103 17/4/2018 20/4/2018 24/4/2018 23/5/2018 Rp100,000
14/3 PRAMBON

NY. MIFTAQUL PEJANGKUNGAN

2 0001831887325 - - 085850900108 17/4/2018 20/4/2018 22/5/2018 29/5/2018 Rp100,000
FITRIA 16/3 PRAMBON

TOTAL Rp200,000

Prambon, Juni 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2018

NOMOR KARTU NAMA NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI KARTU BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
NY.AJENG SOBOWIRO RT 3
1 0002198365929 - - 085748630423 9/5/2018 12/5/2018 12/6/2018 18/6/2018 Rp100,000
PRATIWI RW 2 PRAMBON

TOTAL Rp100,000

Prambon, JuLi 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2018

NOMOR KARTU NAMA NOMOR

NO NAMA IBU IBU BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON

KLAMPISAN 3/1
1 NY. LENI WIDYANINGRUM 0002292551021 - - WIROBITING PRAMBON 085536985033

SEPAT 6/2 WIROBITING

2 NY. IRMAWATI 0002078039553 PRAMBON 085731402470

TOTAL
AN PNC
H BERSALIN YOSTAVAN

TANGGAL PELAYANAN
BIAYA
KN-3 KF3
KN1-KF1 KN2-KF2

25/5/2018 27/5/2018 24/6/2018 4/7/2018 Rp100,000

13/6/2018 20/6/2018 17/7/2018 22/7/2018 Rp100,000

Rp200,000

Prambon, Agustus 2018

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JANUARI 2019

TANGGAL PELAYANAN
NAMA NOMOR KARTU
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI BAYI KN-3 KF3
KN1-KF1 KN2-KF2

1 NY. DEWI RIKMAWATI 0002270193254 - - PEJANGKUNGAN 16/3 085706970182 4/1/2019 - - - Rp25,000

PRAMBON

2 NY TIANA CANDRA 0000720421018 - - GEMPOLEGI 2/8 BULANG 085730101956 29/1/2019 - - - Rp25,000

PUSPITA DEWI PRAMBON

TOTAL Rp50,000

Prambon, Januari 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : FEBRUARI 2019

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU NAMA NOMOR KARTU
NO NAMA IBU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI BAYI
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

PEJANGKUNGAN
1 NY RINI 0002737808392 - - 085856903536 28/2/2019 - - - Rp25,000
9/2 PRAMBON

TOTAL Rp25,000

Prambon, Februari 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MARET 2019

TANGGAL PELAYANAN
NAMA NOMOR KARTU
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN-3 KF3
KN1-KF1 KN2-KF2

1 NY IMAROTUN NIZAH 0002625273606 - - KARANGKLETAK GEDANG - - - Rp25,000

ROWO 5/2 PRAMBON
5/3/2019 -

2 NY ELISA DWI YANTI 0002737015942 - - DSN NAMBANGAN 28/8 085648410246 7/3/2019 - - - Rp25,000
NGIMBANGAN MOJOSARI

DSN MLATEN 8/4 WONOMLATI

3 NY IDA FITRI RAHAYU 0000720552227 - - KREMBUNG 089666527779 12/3/2019 - - - Rp25,000

4 NY USWATUN KASANAH 0001202107142 - - CANGKRING 5/2 KREMBUNG - 15/3/2019 20/3/2019 - - Rp50,000

TOTAL Rp125,000

Prambon, Maret 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : APRIL 2019

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI KN-3 KF3
KN1-KF1 KN2-KF2
1 NY FRANSISKA ALIEF 0002745256184 - - GEDANG ROWO 3/2 085814811089 - - Rp25,000
VIVINDAH PRAMBON 3/4/2019 -

SOBOWIRO 3/2
2 NY SITI UMI ASTUTIK 0002746087042 - - WIROBITING PRAMBON 081216136281 5/4/2019 10/4/2019 - - Rp50,000

DSN KATES 1/1

3 NY NURUL SUSANTI 0002311726443 - - PEJANGKUNGAN 08127311211 6/4/2019 - - - Rp25,000
PRAMBON

KLAMPISAN 2/1
4 NY RATNA MAYA SARI 0001817351357 - - WIROBITING PRAMBON 082730320346 8/4/2019 11/4/2019 - - Rp50,000

5 NY NOVITA ICHA SARI 0001702751591 - - GEDANG ROWO 1/3 085746395249 13/4/2019 - - Rp25,000
PRAMBON

TOTAL Rp175,000

Prambon, April 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MEI 2019

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI KN-3 KF3
KN1-KF1 KN2-KF2

1 NY SITI UMROTUN 0002224581311 - - NGINGAS 12/3 SIMPANG 081230714832 2/5/2019 - - - Rp25,000

KASANAH PRAMBON

2 NY DWI SEPTYANI 0001963745278 - - JL.SUDIRMAN 13/3 082339016488 9/5/2019 15/5/2019 - - Rp50,000

FATUL ROCHMAH JATIREJO PORONG

DS SIMPANG 11/3
3 NY ENILAIDAH 0001702428298 - - PRAMBON - 20/5/2019 25/5/2019 - - Rp50,000

4 NY MIFTA WAKHI 0001535331644 - - DSN NAMBANGAN 28/8 - 26/5/2019 29/5/2019 - - Rp50,000

DATUL KHAMIDAH NGIMBANGAN MOJOSARI
NY FIRDA OKTAVIA DSN BOKONGISOR 15/4
5 ANDRIANI 0000720413065 - - KLANTINGSARI TARIK 085919171591 27/5/2019 - - - Rp25,000

KLAMPISAN 2/1
6 NY LUCKY FITRIYASARI 0001544410247 - - WIROBITING PRAMBON 085730595156 27/5/2019 - - - Rp25,000

7 NY TUTUT DWI 0000720261898 - - KLAMPISAN 3/1 085336865982 30/5/2019 - - - Rp25,000

YUNIARTI WIROBITIONG PRAMBON

TOTAL Rp250,000

Prambon, Mei 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2019

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY. ISTIQOMAH 0000725729332 - - LEMINGGIR 20/5 6/6/2019 - - Rp25,000

MOJOSARI

DSN MAGERSARI
2 NY NURUL INDAHSARI 0002219961047 - - 2/10 TEMUIRENG 11/6/2019 17/6/2019 - - Rp50,000
MOJOKERTO

3 NY LINDA WINA DIARTI 0001193121314 - - GEDANG ROWO 085748041535 21/6/2019 - - - Rp25,000

3/2 PRAMBON
PEJANGKUNGAN
4 NY SITI LAILATIN NISA 0001707231475 - - 8/2 PRAMBON 085735410169 26/6/2019 - - - Rp25,000

TOTAL Rp125,000

Prambon, Juni 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JULI 2019

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA IBU NOMOR KARTU NAMA BAYI NOMOR
KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI KN-3 KF3
KN1-KF1 KN2-KF2
1 NY NANI RUSTAMA YANTI 0001166597954 - - SOBOWIRO 4/2 WIROBITING 2/7/2019 - - Rp25,000
PRAMBON

2 NY SITI NUR LAILA 0000720426475 - - CANGKRING 8/2 KREMBUNG 21/7/2019 - - Rp25,000

TOTAL Rp50,000

Prambon, Juli 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : AGUSTUS 2019

NOMOR KARTU NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NAMA BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
KATES 4/1
1 NY LIK'ANAH 0002751998308 - - PEJANGKUNGAN 18/8/2019 21/8/2019 - Rp50,000
PRAMBON

TOTAL Rp50,000

Prambon, Agustus 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : SEPTEMBER 2019

NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
SOBOWIRO 3/2
1 NY HENI SETYANINGSIH 0001895666714 - - WIROBITING 085745702331 4/9/2019 11/9/2019 - - Rp50,000
PRAMBON
NGINGAS 12/3
2 NY IDA SAFITRI 0002751101561 - - 085536715130 7/9/2019 13/9/2019 - - Rp50,000
SIMPANG PRAMBON
DSN PEJARAAN 2/3
3 NY ERNAWATI 0002750878844 BAYI N Y 0002890379946 BENDOTRETEK 081217438273 7/9/2019 13/9/2019 - - Rp50,000
ERNAWATI PRAMBON
SIMPANG 2/1
4 NY VIVI IKA SEPTIANINGSIH 0002457590938 - - PRAMBON 085850566188 8/9/2019 11/9/2019 - - Rp50,000

SOBOWIRO 3/2
5 NY USWATUN KASANAH 0000720310656 - 08770339254 WIROBITING 087703392504 10/9/2019 15/9/2019 - - Rp50,000
PRAMBON
NGINGAS 13/3
6 NY SITI NURMALA 0001199196718 - - SIMPANG PRAMBON 085745887133 12/9/2019 18/9/2019 - - Rp50,000

7 NY DENIK WIDIYAWATI 0001310791869 - - DSN SEBANI 5/2 - 22/9/2019 - - - Rp25,000

SUMOBITO JOMBANG

SOBOWIRO 2/2
8 NY NUR AFIFAH 000132323188 - - WIROBITING 085645656104 - 30/9/2019 - - Rp25,000
PRAMBON

TOTAL Rp350,000

Prambon, SEPTEMBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : OKTOBER 2019

NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY LINDA SARI 0002753515631 - - SOBOWIRO 5/2 085655418281 5/10/2019 10/10/2019 - - Rp50,000

WIROBITING
NY TRI YULIS SETIANA
2 AYU 0001703180788 - - WIROBITING 3/3 081913600178 31/10/2019 - - - Rp25,000

TOTAL Rp75,000

Prambon, OKTOBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN
BULAN : SEPTEMBER 2019

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT

1 NY NUR AFIFAH 0001323323188 SOBOWIRO

2 NY LINDA SARI 0002753515631 SOBOWIRO 5/2 WIROBITING
3 NY NUR DIANAH 0001702563581 KLAMPISAN 4/1 WIROBITING
4 NY SITI YUSAN ANGGRAINI 0000720229735 JATIKRAJAN 4/2 PRAMBON
5 NY MIFTAHUR ROHMAH 0001273248189 GISIK 1/3 PRAMBON
6 NY SITI NAIMA 0000720232086 KEDUNGLO
GEMPOL MALANG 4/3
7 NY ERNA SRIUTAMI 0001807284993
MOJOSARI
8 NY SUMINI 0002085291573 GEDANG ROWO
9 NY LINDA SARI 0002753515631 SOBOWIRO 5/2 WIROBITING
10 NY TRI YULIS SETIANA AYU 000170310788 WIROBITING 3/2 PRAMBON
11 NY SITI ERLIYA 0000718299573 GAMPANG 8/2 PRAMBON

TOTAL
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
AMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : SEPTEMBER 2019

TANGGAL PELAYANAN
NO TELP GPA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
- GIIIP20002 - - 9/9/2019 -
085655418281 GIIP10001 - - 12/9/2019 -
085859226642 GIIP10001 - 14/9/2019 - -
081336457048 G1P00000 - - 15/9/2019 -
089601053887 GIIP10001 - - 17/9/2019 -
- GIIP10001 - 18/9/2019 - -
085649699760 GIIIP20002 - 18/9/2019 - -
081354992668 G1P00000 - - 18/9/2019 -
085655418281 GIIP10001 - - - 21/9/2019
081913600178 GIIP10001 - - 24/9/2019 -
- GIIIP20002 - - 30/9/2019 -

TOTAL

Prambon, SEPTEMBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 BIAYA

Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rp 50,000

Rp 550,000

, SEPTEMBER 2019
impinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : OKTOBER 2019

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP

1 NY TRI YULIS SETIANA 0001703180788 WIROBITING 3/3 081913600178

AYU
NY SITI YUSAN
2 0000720229735 JATIKALANG 4/2 081336457048
ANGGRAINI

3 NY SUMINI 0002085291573 GEDANG ROWO 081354992668

4 NY HARIYANTINI 0002467031883 DAKON PUNGGING 085784519193

5 NY NUR DIANAH 0001702563581 KLAMPISAN 4/1 085859226642

6 NY FARDIAH HARNIS 0001986670091 PEJANGKUNGAN 13/3 081335277120

NY USFURIYA
7 AHYANTI 0002777473168 PEJANGKUNGAN 7/2 085704726800

8 NY DEWI WULANDARI 0001703184737 SIMPANG 085648492826

9 NY ISTIQOMAH 0000720338523 NGINGAS 10/3 081338808060

TOTAL
M PELAYANAN ANC
NAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
TOBER 2019

TANGGAL PELAYANAN
GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

GIIP10001 3/10/2019 Rp 50,000

G1P00000 5/10/2019 Rp 50,000

GIIIP20002 14/10/2019 Rp 50,000

GIIIP20012 19/10/2019 Rp 50,000

GIIIP20012 21/10/2019 Rp 50,000

GIIP10001 21/10/2019 Rp 50,000

GIIIP20002 22/10/2019 Rp 50,000

G1P00000 24/10/2019 Rp 50,000

GIIP10001 27/10/2019 Rp 50,000

Rp 450,000

Prambon, OKTOBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2019

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTE TRIMESTE BIAYA
TRIMESTER III
RI R II
1 NY RINI SAPUTRI 0000720388888 GEMPOLEGI BULANG - GIIP10001 2/11/2019 Rp 50,000

TOTAL Rp 50,000

Prambon, NOVEMBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2019

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI NOMOR KARTU
BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY TRI YULIS 0001703180788 - - WIROBITING 3/3 081913600178 - 6/11/2019 - - Rp25,000

SETIANA AYU
NY AYU SIMPANG 5/1
2 MENTARI 0002160439345 - - PRAMBON 085210951641 11/11/2019 - - - Rp25,000

3 NY SITI ERLIYA 0000718299573 - - GAMPANG 8/2 - 15/11/2019 21/11/2019 - - Rp50,000

PRAMBON

4 NY NINIS 0001164465876 - - KEDUNGLO 5/1 085733739711 23/11/2019 - - - Rp25,000

INDRAWATI KEDUNGSUGO
NGINGAS 10/3
5 NY ISTIQOMAH 0000720338523 - - SIMPANG 081338808060 29/11/2019 - - - Rp25,000
PRAMBON

TOTAL Rp150,000

Prambon, NOVEMBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : DESEMBER 2019

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI NOMOR KARTU
BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY ISTIQOMAH 0000720338523 - - NGINGAS 10/3 081338808060 5/12/2019 - - - Rp25,000

SIMPANG PRAMBON

SIMPANG 10/3
2 NY MIFTAHUL JANNAH 0001702755393 - - - 14/12/2019 18/12/2019 - - Rp50,000
PRAMBON

TOTAL Rp75,000

Prambon, DESEMBER 2019

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2019

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

NY SITI AINUR
1 0001622281555 SIMPANG 6/2 PRAMBON - GIIP1A0 - 27/1/2020 - - Rp 50,000
ROCMAH

TOTAL Rp 50,000

Prambon, JANUARI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JANUARI 2020

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
BULANG
1 NY NOSITA SARI 0000719467929 - - 1/8 - 15/1/2020 - - - Rp25,000
PRAMBON
BULANG
2 NY NUR HIJAYATUN 0000719516406 - - 1/4 - 26/1/2020 - - Rp25,000
PRAMBON

TOTAL Rp50,000

Prambon, JANUARI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MARET 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
BANGUN 6/2
1 NY SITI
MUNNAWAROH 0002760509158 PUNGGING - GIIP1A0 - - 3/13/2020 - Rp 50,000
MOJOKERTO

2 NY ENDAH RAHAYU 0002520070942 TANJUNG ANOM 2/7 085645288821 GIIP1A0 - - 3/13/2020 - Rp 50,000
BULANG

3 NY YETI YULIANA 0002918823827 NGAGROK 7/2 088230666101 GIIP1A0 - - 3/14/2020 - Rp 50,000

LEMINGGIR
GEMPOLEGI 2/8
4 NY SRI WAHYU HARTI 0001173165906 BULANG GIIIP1A1 - 3/17/2020 - - Rp 50,000

NY RESKY ADE
5 PUSPITA SARI 0001155455796 GEDANG ROWO 3/2 082331290430 GIP0A0 - - 3/25/2020 - Rp 50,000

6 NY PUJI ASTUTIK 0001142011495 KEMANTREN 8/2 085646767009 GIIP1A0 - - 3/26/2020 - Rp 50,000

7 NY LISMA URFA YURIA 0001970802641 KALICANGKRING 8/3 085815600988 GIP0A0 - - - 3/25/2020 Rp 50,000

8 NY PARTILAH 0001705466801 TANGUNAN 1/4 081230151500 GIVP3A0 - - - 3/28/2020 Rp 50,000

9 NY SITI NURUL AFIDAH 0002765702283 MODONG 3/2 GIP0A0 - - 3/29/2020 - Rp 50,000

TULANGAN
NY SITI AINUR SIMPANG 6/2
10 ROCMAH 0001622281555 PRAMBON 085745308962 GIIP1A0 - - 3/29/2020 - Rp 50,000

TOTAL Rp 500,000

Prambon, MARET 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MARET 2020

NOMOR KARTU NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY YUNI PUSPITA 0000720234483 - - KLAMPISAN 2/1 WIROBITING - 3/7/2020 - - - Rp25,000

SARI
2 NY INDIRAWATI 0002251749396 - - GAMPANG 6/2 PRAMBON 081331969755 3/10/2020 3/16/2020 - - Rp50,000

3 NY LAILATUL 0000720734027 - - NGINGAS 12/3 SIMPANG - 3/26/2020 - - - Rp25,000

CHURIYAH PRAMBON
NGAGROK 7/2 LEMINGGIR
4 NY YETI YULIANA 0002918823827 - - MOJOSARI 088230666101 3/28/2020 - - - Rp25,000

- - - -

TOTAL Rp125,000

Prambon, MARET 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : APRIL 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
1 NY YULI NOPITA SARI 0000720227981 PEJANGKUNGAN 17/3 GIIP1A0 - - 4/5/2020 Rp 50,000

2 NY NURI WIDIASNUNIK 0001169876248 BALONGGARUT 6/7 087800545961 GIIP1A0 - - - 4/6/2020 Rp 50,000

3 NY ENDAH RAHAYU 0002520070942 TANJUNG ANOM 2/7 085645288821 GIIP1A0 - - - 4/6/2020 Rp 50,000
BULANG
4 NY HAPPY FEBRIANI 0002005590339 BALONGGARUT 6/3 085738279596 GIP0A0 - - 4/6/2020 - Rp 50,000

5 NY ANIK IMAROTULLIYA 0002297240122 PLOSO 4/1 BANGUN 082229043200 GIP0A0 - - 4/6/2020 - Rp 50,000

6 NY REGINA MARIA ROSARI 0001889125468 TARIK GEMPOL KLUTUK 081239110470 GIIP1A0 - 4/8/2020 - - Rp 50,000

7 NY RENNY APRILIYANTI 0002158700117 GAMPANG 1/1 085785333263 GIP0A0 - 4/9/2020 - - Rp 50,000

8 NY SITI AINUR ROCHMAH 0001622281555 SIMPANG 6/2 PRAMBON 085745308962 GIIP1A0 - - - 4/11/2020 Rp 50,000

9 AQ 0001425502282 SIGIT 4/3 PRAMBON 085608313699 GIIIP2A0 - - 4/12/2020 - Rp 50,000

10 NY RETNO SARI 0001200914752 SEMAMBUNG KIDUL 1/2 GIIIP2A0 4/13/2020 - - - Rp 50,000

11 NY EKA YUNI ASTUTIK 0000720189112 KEDUNGLO 4/1 081330176588 GIIP1A0 - - - 4/18/2020 Rp 50,000

12 NY ISDIYAH WATI 0001174231269 NGINGAS 13/3 SIMPANG 085790242110 GIIP1A0 - - 4/20/2020 - Rp 50,000

13 NY NOVALIA KARTIKA DEWI 0000170231477 WIROBITING 2/2 GIP0A0 - - 4/21/2020 - Rp 50,000

TOTAL Rp 650,000

Prambon, APRIL 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : APRIL 2020

NOMOR KARTU NAMA BAYI NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY LAILATUL CHUURIYAH 0000720734027 - - NGINGAS 12/3 SIMPANG 085853198936 - 4/1/2020 - - Rp25,000

2 NY LISMA URFA YURIA 0001970802641 - - KALICANGKRING 8/3 085815600988 4/2/2020 4/8/2020 - - Rp50,000
KALIGORO

3 NY YETI YULIANA 0002918823827 - - NGAGROK 7/2 LEMINGGIR 088230666101 - 4/3/2020 - - Rp25,000

MOJOSARI

4 NY WIRANTI 0001400823775 - - SIMOGIRANG 1/6 PRAMBON 085648814748 4/4/2020 4/10/2020 - - Rp50,000

5 NY SITI NURUL AFIDAH 0002765702283 - - MODONG 3/2 TULANGAN 087864775656 4/9/2020 4/12/2020 - - Rp50,000

6 NY SRI LUGIATI 0001874418513 - - KLAMPISAN 4/1 PRAMBON - 4/12/2020 - - - Rp25,000

7 NY PARTILAH 0001705466801 - - TANGUNAN 1/4 BULANG 081230351500 4/15/2020 - - - Rp25,000

8 NY SITI NUR LAILATUL M 0000720231478 TANJUNG ANOM 2/7 081615545025 4/23/2020 4/27/2020 - - Rp50,000

TOTAL Rp300,000

Prambon, APRIL 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MEI 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER BIAYA
TRIMESTER II TRIMESTER III
I
1 NY MASPUPAH 0001702563513 KLANTINGSARI 085650919531 GIIIP2A0 - 5/1/2020 - - Rp 50,000
NURMALA
2 NY DEWI RATNASARI 0000720245968 SOBOWIRO 5/2 081230129898 GIIP1A0 - 5/2/2020 - - Rp 50,000
3 NY ROZA WIDAYATI 0002416615402 JATITANI 11/3 081391625688 GIP0A0 - 5/7/2020 - - Rp 50,000

4 NY HAPPY FEBRIANI 0002005590339 BALONG GARUT 6/5 085738279546 GIP0A0 - - - 5/11/2020 Rp 50,000
KREMBUNG

5 NY HENI ROSDIYANTI 0001706712827 PEJANGKUNGAN 089514500037 GIP0A0 - - 5/16/2020 - Rp 50,000

17/3
NY REGINA MARIA GEMPOL GUNTING
6 ROSARI 0001889125468 TARIK GIIP1A0 - - 5/17/2020 - Rp 50,000

TOTAL Rp 300,000

Prambon, MEI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MEI 2020

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KARTU BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
NY SITI AINUR
1 ROCHMAH 0001622281555 - - SIMPANG 6/2 - 5/1/2020 5/6/2020 - - Rp50,000

2 NY EKA YUNI ASTUTIK - - KEDUNGLO 4/1 081330176588 5/1/2020 5/5/2020 - - Rp50,000

0000720189112
3 NY PUJI ASTUTIK 0001142011495 - - KEMANTREN 8/2 085646767009 5/3/2020 5/7/2020 - - Rp50,000

4 NY LAILATUL - - NGINGAS 12/3 085853198936 - - - 5/7/2020 Rp25,000

CHUURIYAH 0000720734027 SIMPANG
5 NY NURI WIDIASNUNIK - - BALONGGARUT 6/3 087800545961 5/16/2020 5/20/2020 - - Rp50,000
0001169876248
PEJANGKUNGAN
6 NY SITI NURKHOLIPAH - - 10/2 - 5/25/2020 - - - Rp25,000
0000719788476

TOTAL Rp250,000

Prambon, MEI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
1 NY ANDRIYA 0001425502282 SIGIT 4/3 085608313699 GIIIP2A0 - - - 6/1/2020 Rp 50,000
NINGTIYAS KEDUNGKEMBAR
NY SITI NUR ISLAMI
2 JANNAH 0000720274735 SOBOWIRO 3/2 085730327118 GIP0A0 - 6/8/2020 - - Rp 50,000

3 NY DINA MAYA 0001537168206 JATITANI 9/3 - G5P3A1 - - 6/9/2020 - Rp 50,000

ANGGRAINI

4 NY MUHIBBATUL 0001792437928 KLAMPISAN 2/1 083830002301 GIIP0A0 6/10/2020 - - - Rp 50,000

LATIFAH
5 NY SOFIANAH 0002269590581 KATES 3/1 081225079944 GIIIP2A0 - 6/11/2020 - - Rp 50,000
NY SISKA AYU PUTRI
6 UTARI 0001743385454 SIMPANG 7/2 081559536282 GIP0A0 - 6/12/2020 - - Rp 50,000

PEJANGKUNGAN
7 NY HENI ROSDIYANTI 0001706712827 17/2 089514500037 GIP0A0 - - 6/18/2020 - Rp 50,000

8 NY NOVALIA KARTIKA 0000170231477 MOJOSULUR / 085730396337 GIP0A0 - - - 6/19/2020 Rp 50,000

DEWI WIROBITING 2/2

TOTAL Rp 400,000

Prambon, JUNI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI NOMOR KARTU
BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY ANDRIYA 0001425502282 - - SIGIT 4/3

085608313699 6/8/2020 6/13/2020 - - Rp50,000
NINGTIYAS KEDUNGKEMBAR
NY IMELIA FRANSISCA
2 MARSELA - - GAMPANG 3/1 087852627622 6/11/2020 - - - Rp25,000
0001387653917
3 NY RENNY APRILIYANTI - - GAMPANG 1/1 085851209370 6/24/2020 - - - Rp25,000
0002158700117

TOTAL Rp100,000

Prambon, JUNI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JULI 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER TRIMESTER III
II
1 NANDA NUR 0001387049117 GAMPANG 1/1 081216549112 GIP0A0 - - 7/12/2020 - Rp 50,000
FILIANDINI

2 SITI SUSMANI 0000204664331 TANGUNAN 2/4 082132875863 GIVP3A0 7/12/2020 - - - Rp 50,000

BULANG
FRISKA YOANNITA
3 JAYANTI 0001612206786 GEMPOL GUNTING 11/5 085335117748 GIP0A0 - - 7/25/2020 - Rp 50,000

4 NENI RIDARTINI 0002292558041 KLAMPISAN 3/1 085706805933 GIIP1A0 - - 7/29/2020 - Rp 50,000

TOTAL Rp 200,000

Prambon, JULI 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : AGUSTUS 2020

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA
BAYI KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY RENNY - - GAMPANG 1/1 085851209370 - - - 8/1/2020 Rp25,000

APRILIYANTI 0002158700117
NY SRI WAHYU GEMPOLEGI 1/8
2 HARTI - - BULANG - 8/11/2020 8/15/2020 - - Rp50,000
0001173165906

3 NY ARINI KUSUMA
WARDHANI - - CANGKRING 2/ - 8/13/2020 8/16/2020 - - Rp50,000
0002505971946
4 NY NURUL HIDAYATI - - PEJANTRAN 6/4 - 8/13/2020 - - - Rp25,000
0000720876868
5 NY NENI RIDARTINI - - KLAMPISAN 3/1 085706805933 8/16/2020 - - - Rp25,000
0002292558041

TOTAL Rp175,000

Prambon, AGUSTUS 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : AGUSTUS 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER III
II
1 NY LAILATUL 0002470345345 KPANDOKAN/ 08120402400 GIP0A0 - 8/3/2020 - - Rp 50,000
MUKARROHMAH KEDUNGSUGO 2/1

2 NY DEWI RATNA SARI 0000720245968 SOBOWIRO 5/2 081991154848 GIIP1A0 - - 8/3/2020 - Rp 50,000

NY ARINI KUSUMA
3 WARDHANI 0002505971946 CANGKRING 2/1 082134882854 GIIIP1A1 - - - 8/9/2020 Rp 50,000

4 NY SITI SUS 0000720507969 WIROBITING 3/3 085730357004 GIIIP2A0 - - 8/9/2020 - Rp 50,000

SETIYAWATI
NY MUHIBBATUL KLAMPISAN 2/1
5 LATIFAH 0001792437928 WIROBITING 083830002301 GIIP1A0 - 8/15/2020 - - Rp 50,000

TOTAL Rp 250,000

Prambon, AGUSTUS 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : SEPTEMBER 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

KHUSNUL
1 MUNADIFAH 0002923243841 PEJANGKUNGAN 9/2 081336397472 GIP0A0 9/5/2020 9/14/2020 Rp 100,000

2 SITI EVI KHOIRUN 0001278079569 PEJANGKUNGAN 13/3 085797828108 GIIP1A1 9/8/2020 Rp 50,000
NISA
3 SRI IDA WAHYUNI 0002745045235 JATIKALANG 4/1 081325328353 GIP0A0 9/9/2020 Rp 50,000
4 SITI KUROTIN 0001436187262 GEDANG ROWO 02/03 083857513786 GIIP1A0 9/9/2020 Rp 50,000
5 NURIN HIDAYATIN 0000718950767 DS. KETEGAN 3/2 - GIP0A0 9/11/2020 Rp 50,000
EVI SELVIA
6 KRISTANTI 0001871963616 PEJANGKUNGAN 8/8 - GIIP1A0 9/14/2020 Rp 50,000

7 RETNO MAULIDIA 0000720869152 DSN. AWAR-AWAR - GIP0A0 9/15/2020 9/26/2020 Rp 100,000

8 LAILATUL 0002470345345 KEDUNGSUGO 02/01 082120402400 GIP0A0 9/16/2020 Rp 50,000

MUKARROMAH

9 SITI EVA NUR DIANA 0000719095893 GAMPANG 07/02 - GIP0A0 9/19/2020 Rp 50,000

INDROKILO RT 03 RW 02
10 NAILY NAILUFAR 0001081364286 KEDUNGSUGO 085853082083 GIP0A0 9/22/2020 Rp 50,000

11 MAULIDATUL
FAUZIYAH 0002698761982 GAMPANG 06/02 081554327082 GIP0A0 9/26/2020 Rp 50,000

TOTAL Rp 650,000

Prambon, SEPTEMBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : SEPTEMBER 2020

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
BAYI

1 SITI RUDHOTUL - - SIGIT 4/3 - 9/1/2020 Rp25,000

MASFUFA 0000719816523

2 DEWI RATNA SARI - - SOBOWIRO 5/2 081230129898 9/5/2020 Rp25,000

0000720245968
RAHARDHIKA KREMBUNG UTARA
3 PUSPITASARI - - 4/2 - 9/24/2020 Rp25,000
0001258548963
KHUSNUL PEJANGKUNGAN
4 MUNADIFAH - - 9/2 081336397472 9/8/2020 Rp25,000
0002923243841
TOTAL Rp100,000

Prambon, SEPTEMBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : OKTOBER 2020

TANGGAL PELAYANAN
NAMA NOMOR
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY KHUSNUL MUNADIFAH 0002923243841 - - PEJANGKUNGAN 9/2 081326397472 10/1/2020 Rp 25,000

2 NY SEPTIYAN DEWI KASAN 0000721363184 - - SIGIT 1/3 KEDUNG KEMBAR 081339104541 10/1/2020 Rp 25,000

3 NY SITI NUR ISLAMI JANNAH 0000720274735 - - SOBOWIRO 3/2 - 10/1/2020 10/5/2020 Rp 50,000
WIROBITING
4 NY AISYAH MAULINDA 0002926654424 - - GEDANG ROWO 5/2 085645474428 10/8/2020 Rp 25,000
NY RIZKA INDIAR PUJI
5 ASTUTIK 0001238090826 - - PEJANGKUNGAN 15/3 087856557794 10/14/2020 10/18/2020 Rp 50,000

6 NY NAILY NAILUFAR 0001081364286 - - KEDUNGSUGO 3/2 085853082083 10/15/2020 10/18/2020 Rp 50,000

7 NY NURIN HIDAYATIN 0000718950767 - - CANGKRING / KETEGAN - 10/20/2020 10/26/2020 Rp 50,000

3/2
8 NY SILVIYAH LAILATUS 0002874863474 - - GAMPANG 7/2 087800544024 10/24/2020 10/27/2020 - - Rp 50,000
SOLIKHAH

TOTAL Rp 325,000

Prambon, OKTOBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : OKTOBER 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER TRIMESTER III
II
1 Wulan Puspasari 0002697641818 Bumi Indah II / 20-A 08984373449 GIIPIA0 10/1/2020 Rp 50,000
2 Nurin Hidayatin 0000718950767 Cangkring Ketegan 3/2 - GIP0A0 10/2/2020 Rp 50,000
3 Siti Susmani 0000204664331 Ds. Tangunan Bulang 2/4 082132875063 GIVPIIAI 10/3/2020 Rp 50,000
4 Anggita Sekar Arum 0000720485234 Sobowiro 4/2 083111649995 GIP0A0 10/4/2020 Rp 50,000
5 Siti Maslukah 0001856046846 Simpang 7/2 082234111919 GIIPIA0 10/5/2020 Rp 50,000
6 Sri Ida Wahyuni 0002745045235 Ds. Jatikalang 4/1 081325328353 GIP0A0 10/7/2020 Rp 50,000
7 Naily Nailufar 0001081364286 Kedungsugo 3/2 085853082083 GIP0A0 10/7/2020 Rp 50,000
Siti Chusnul
8 Chotimah 0001043306605 Tangunan 2/4 083849700617 GIP0A0 10/11/2020 Rp 50,000

9 Dela Najunda Sari 0002414811699 Kedung Wonokerto 04/01 085230164881 GIP0A0 10/12/2020 Rp 50,000

10 Siti Eva Nur Diana 0000719095893 Gampang 7/2 - GIP0A0 10/17/2020 Rp 50,000
11 Siti Kumalasari 0003047737083 Pejangkungan 12/2 085895354509 GIP0A0 10/20/2020 Rp 50,000
12 Novita Dwi Sari 0000721505169 Simpang 11/3 085784659734 GIIPIA0 10/31/2020 Rp 50,000
TOTAL Rp 600,000

Prambon, OKTOBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2020

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY NUR AVIVA 0000720741104 - - MACEAN 8/2 - 11/7/2020 11/10/2020 - - Rp 50,000

SIMPANG
NY FRANSISKA
2 ALIEF VIVINDAH 0002745256184 - - GEDANG ROWO 3/2 081559768006 11/8/2020 11/10/2020 - - Rp 50,000

3 NY SITI EVA NUR 0000719095893 - - GAMPANG 7/2 - 11/15/2020 11/17/2020 - - Rp 50,000

DIANA

4 NY SRI IDA 0002745045235 - - JATIKALANG 4/1 081325328353 11/24/2020 11/27/2020 - - Rp 50,000

WAHYUNI
NY LAILATUL
5 MUKARROMAH 0002470345345 - - KEDUNG SUGO 2/1 082120402400 11/26/2020 - Rp 25,000

NY TRI YULISTYANA
6 AYU 0001703180788 - - SOBOWIRO 3/2 081913600178 11/26/2020 - Rp 25,000

7 NY FITRIA NURUL 0002099028576 - - SIMPANG 7/2 087852142932 11/27/2020 11/30/2020 Rp 50,000

HIDAYATI

TOTAL Rp 300,000

Prambon, NOVEMBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

1 ANZAL RIZKY AU;IYA 0001535210728 KLAMPISAN 4/1 - GIIPIA0 - 11/1/2020 - - Rp 50,000

2 SULISTYA NINGSIH 0000720108887 SIMPANG 1/1 085212361484 GIIPIA0 - 11/1/2020 - - Rp 50,000
3 YESSY TRI FIFIYANTI 0000719036111 GAMPANG 8/2 081234952041 GIP0A0 - 11/4/2020 - Rp 50,000
4 SITI MASLUKAH 0001856046846 SIMPANG 7/2 082234111919 GIP0A0 - - - 11/5/2020 Rp 50,000
5 MEGA AYU ANDIYATI 0001724904898 GAMPANG 5/2 08155369324 GIP0A0 - - - 11/5/2020 Rp 50,000

6 LAILATUL 0002470345345 KEDUNG SUGO 2/1 082120402400 GIP0A0 - - - 11/7/2020 Rp 50,000

MUKARROHMAH

7 FALERIA RENATA 0002421523539 PEJANGKUNGAN 15/3 082245907814 GIP0A0 - - 11/8/2020 - Rp 50,000

8 MEILI NONI ARFIANTI 0001430244022 BULANG 081216627447 GIP0A0 - 11/12/2020 - - Rp 50,000

9 MUHIBBATUL LATIFAH 0001792437928 KLAMPISAN 2/1 083830002301 GIIPIA0 - - 11/20/2020 - Rp 50,000

10 SUKARSIH 0001847263972 PEJANGKUNGAN 18/3 085731469819 GIP0A0 - - 11/30/2020 - Rp 50,000

TOTAL Rp 500,000

Prambon, NOVEMBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : DESEMBER 2020

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
1 NY SILVIYAH 0002874863474 - - GAMPANG 7/2 087800544024 - - 12/1/2020 - Rp 25,000
LAILATUS SOLIKHAH
2 NY NURIYATIN 0000718339803 - - GAMPANG 12/1/2020 - - - Rp 25,000
3 NY ALVI ROMADIANA 0000720747663 - - WIROBITING 1/3 082338989479 12/9/2020 - - - Rp 25,000

GEDANG ROWO
4 NY SITI KUROTIN 0001436187262 - - 2/3 085895518104 12/26/2020 12/31/2020 - - Rp 50,000

5 NY SEPTI NUR 0002438691524 - - MACEAN 8/2 085749599671 12/27/2020 - Rp 25,000

ROHMAH SIMPANG
NY FITRIA NURUL
6 HIDAYATI 0002099028576 - - SIMPANG 7/2 087852142932 - - 12/29/2020 - Rp 25,000

TOTAL Rp 175,000

Prambon, DESEMBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : DESEMBER 2020

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER BIAYA
TRIMESTER II TRIMESTER III
I
1 SITI SUSMANI 0000204664331 TANGUNAN 2/4 082132875063 GIVPIIAI 12/1/2020 Rp 50,000
BULANG

2 SITI MAULIDATUL 0002698761982 GAMPANG 6/2 081554327082 GIP0A0 12/1/2020 Rp 50,000

FAUZIYAH
GEDANG ROWO
3 SITI KUROTIN 0001436187262 02/03 083857513786 GIIP1A0 12/1/2020 Rp 50,000

KEDUNGGALIH
4 LIA RAHMAWATI 0000719066283 8/3/ GEDANG - GIVPIIAI 12/2/2020 Rp 50,000
PULUT 1/3
NGINGAS 12/3
5 IIN IRAWATI 0002744833476 SIMPANG 085655322839 GIIIP2A0 12/4/2020 Rp 50,000

6 YUNI TRI UTAMI 0002298823086 KAJAR 2/1 - GIIP1A0 12/3/2020 Rp 50,000

TESYA RISKA
7 ARISTANTIYA 0001535330485 KLAMPISAN 3/1 085804245812 GIIP1A0 12/13/2020 Rp 50,000

8 SITI NURHAYATI 0001292445494 GEDANG ROWO - GIIIP2A0 12/21/2020 Rp 50,000

4/2

9 SITI JAMILINIS FILIA 0002873855788 GAMPANG 1/1 085850276378 GIP0A0 12/24/2020 Rp 50,000

10 LELA KURNIAWATI 0002443991725 BITING REJO 4/3 082143733110 GIIIP2A0 12/31/2020 Rp 50,000

TOTAL Rp 500,000

Prambon, DESEMBER 2020

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JANUARI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTE BIAYA
TRIMESTER II TRIMESTER III
RI
1 NY SITI JAMILINIS FILIA 0002873855788 GAMPANG 1/1 085850276375 GIP0A0 - 1/2/2021 - - Rp 50,000

2 NY ENDANG 0001535983424 WONOKERTO 2/1 085733771318 GIIP1A0 - 1/3/2021 - - Rp 50,000

SUPRIATIN
3 NY SUKARSIH 0001847263972 PEJANGKUNGAN 18/3 085731469819 GIP0A0 - - - 1/12/2021 Rp 50,000
NY ANZAL RIZKY
4 AULIA 0001535210728 KLAMPISAN 4/1 - GIIP1A0 - - 1/13/2021 - Rp 50,000

NY TESYA RISKA
5 ARISTANTIYA 0001535330485 KLAMPISAN 3/14 08813244500 GIIP1A0 - - - 1/18/2021 Rp 50,000

6 NY MAURIDHOTUS 0002161017156 SOBOWIRO 2/2 085748113378 GIP0A0 - - 1/26/2021 - Rp 50,000

SA'ADA

7 NY EFI SELVIA 0001871963616 PEJANGKUNGAN 8/8 085731337368 GIIP1A0 - - 1/26/2021 - Rp 50,000

KRISTANTI
NY DEWI
8 YULIANTIKA 0000719880658 GEDANG ROWO 4/3 - GIIP1A0 - - 1/26/2021 - Rp 50,000

9 NY YUNITA DENI 0003061717773 GAMPANG 8/2 081330552740 GIIP1A0 - 1/30/2021 - - Rp 50,000

RAHMAWATI

TOTAL Rp 450,000

Prambon, JANUARI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JANUARI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NAMA NOMOR
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY SEPTI NUR 0002438691524 - - MACEAN 8/2 SIMPANG 085749599671 - 1/1/2021 - - Rp 25,000

ROHMAH

2 NY SITI 0001292445494 - - GEDANG ROWO 4/2 - 1/6/2021 - - - Rp 25,000

NURHAYATI

TOTAL Rp 50,000

Prambon, JANUARI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : FEBRUARI 2021

NOMOR KARTU NAMA BAYI NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY LIA 0000719066283 - - GEDANG ROWO - 2/2/2021 2/8/2021 - - Rp 50,000

RAHMAWATI 1/2

2 NY ANIS MUSLIKAH 0000720857744 - - SOBOWIRO 5/2 - 2/12/2021 - - - Rp 25,000

3 NY SULISTYA 0000720108887 - - SIMPANG 1/1 085212361484 2/15/2021 - - - Rp 25,000

NINGSIH

4 NY FAUZIYATUR 0002771914937 - - CANGKRING 7/2 - 2/18/2021 - - - Rp 25,000

ROHMAH
NY NOVA EKA
5 PEBRIANTI 0000720343091 - - WIROBITING 3/1 085608185538 2/25/2021 - - - Rp 25,000

NY LELA
6 KURNIAWATI 0002443991725 - - WIROBITING 4/3 082143733110 2/27/2021 - - - Rp 25,000

TOTAL Rp 175,000

Prambon, FEBRUARI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : FEBRUARI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER III
II
NY SILVIA DWI LINDA
1 SARI 0001843608183 POHJEJER 2/6 BULANG 0859171654139 GIP0A0 - 2/1/2021 - - Rp 50,000

2 NY INDARTIK 0000719002708 CANGKRING 3/1 085746394018 GIIP1A0 2/1/2021 - - - Rp 50,000

3 NY EKA YULI 0000097709051 TANGUNAN 2/4 085649200678 GIIP1A0 2/2/2021 - - - Rp 50,000

MARLISA BULANG
NY DEVI EKA
4 KRISDIANTIN 0001269955484 BITINGREJO 2/2 081232341045 GIP0A0 - - 2/3/2021 - Rp 50,000

NY ELLYSA EKA
5 0002452786997 MACEAN 9/2 SIMPANG 085748070905 GIIIP1A1 - - 2/7/2021 2/21/2021 Rp 100,000
WAHYUNI

6 NY EKA WIJI 0002905599251 KATES 6/1 - GIIP1A0 - - 2/9/2021 - Rp 50,000

SAPUTROWATI PEJANGKUNGAN

7 NY YESSI TRI 0000719036111 GAMPANG 8/2 081234952041 GIP0A0 - - 2/11/2021 - Rp 50,000

FIFIYANTI
NY SITI CHUSNUL TANGUNAN 2/4
8 CHOTIMAH 0001043306605 BULANG 083849700617 GIP0A0 - - 2/23/2021 - Rp 50,000

9 NY RINI YUNI 0000720219789 NGINGAS 10/3 08975504849 GIP0A0 - - 2/23/2021 - Rp 50,000

ASTUTIK SIMPANG

10 NY WIWIK SUSANTI 0001796101975 PEJANGKUNGAN 17/3 083813536663 GIIIP2A0 - - - 2/28/2021 Rp 50,000

TOTAL Rp 550,000

Prambon, FEBRUARI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MARET 2021

NOMOR KARTU NAMA BAYI NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY ANZAL RIZKY 0001535210728 - - KLAMPISAN 4/1 08819525001 3/15/2021 - - - Rp 25,000

AULIYA
NY SITI CHUSNUL TANGUNAN 2/4
2 CHOTIMAH 0001043306605 - - BULANG 083849700617 3/29/2021 - - - Rp 25,000

TOTAL Rp 50,000

Prambon, MARET 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MARET 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER TRIMESTER III
II
1 Mauridhotus Sa'ada 0002161017156 Sobowiro 2/2 0881026711138 G1P0A0 3/28/2021 Rp 50,000

2 Dela Najunda Sari 0002414811699 Kebaron 1/3 - G1P0A0 3/25/2021 Rp 50,000

3 Rosanalinda 0001468565458 Godeg Wetan 0881036070157 G1P0A0 3/24/2021 Rp 50,000

4 Juli Indrasari 0002219496491 Klampisan 1/1 085730318854 G1P0A0 3/24/2021 Rp 50,000

5 Rini Yuni Astutik 0000720219789 Ngingas 10/3 085719701003 G1P0A0 3/23/2021 Rp 50,000

6 Yuni Istiyaningsih 0000720313918 Bulang 2/7 - GIIP1A0 3/23/2021 Rp 50,000

7 Evita Nuriana 0002427122575 Gedangrowo 2/3 085708549539 GIP0A0 3/22/2021 Rp 50,000

8 Siti Chusnul 0001043306605 Tangunan - G1P0A0 3/19/2021 Rp 50,000

Chotimah

9 Yunita Deni R. 0003061717773 Gampang 8/2 081330552740 GIIP1A0 3/16/2021 Rp 50,000

10 Ratnasari 0000720623733 Pejangkungan 15/3 - G1P0A0 3/11/2021 Rp 50,000

11 Meli Sry Indrawati 0000718611377 Swaluh 3/3 - G1P0A0 3/8/2021 Rp 50,000

12 Dwi Mulyatiningsih 0002752146145 Pulosari 1/4 085648315355 G1P0A0 3/7/2021 Rp 50,000

TOTAL Rp 600,000

PRAMBON, MARET 2021

Pimpinan FKTP
Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN :APRIL 2021

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
NY.
1 MAURIDHOTUS 0002161017156 - - SOBOWIRO 0881026711138 4/6/2021 - - - Rp 25,000
2/2
SA'ADA

TOTAL Rp 25,000

Prambon, APRIL 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : APRIL 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER TRIMESTER III
II
1 NY LELA ASTUTIK 0001192554731 GISIK 1/3 081217414143 G2P1A0 4/4/2021 - - - Rp 50,000

2 NY EKA YULI MARLISA 0000097709051 TANGUNAN 4/4 082247214161 G2P1A0 - 4/5/2021 - - Rp 50,000

3 NY RISFATUL UTAMI 0002436811569 SIMPANG 12/3 085536734821 G2P1A0 - 4/12/2021 - - Rp 50,000

4 NY YUNITA DENI R 0003061717773 Gampang 8/2 081330552740 G2P1A0 - - 4/13/2021 - Rp 50,000

TOTAL Rp 200,000

PRAMBON, APRIL 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MEI 2021

NOMOR KARTU NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY SUSANTI 0001704443084 - - TANJUNG ANOM 085755962371 5/4/2021 5/7/2021 - - Rp 50,000

2/7
2 NY ZEKIA 0002930213351 - - BULANG 3/1 - 5/11/2021 - - - Rp 25,000

3 NY MILLA 0001043303409 - - PATUK 5/4 - 5/14/2021 5/17/2021 - - Rp 50,000

PUJIASTUTIK PRAMBON
NY YUNITA DENI
4 RAHMAWATI 0003061717773 - - GAMPANG 8/2 082131708403 5/17/2021 - - - Rp 25,000

5 NY DEWI 0000719880658 - - GEDANG ROWO - - - - 5/25/2021 Rp 25,000

YULIANTIKA 4/3

TOTAL Rp 175,000

Prambon, MEI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : MEI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

NY DEWI KHUSNUL
1 0001960369942 LAJUK 1/5 BULANG 085745410844 G5P1A3 - 5/1/2021 - - Rp 50,000
KHOTIMAH

NY WINDHA DWI MOJORUNTUT /

2 0002005516001 083123431105 G1P0A0 - 5/8/2021 - - Rp 50,000
PRATIWI SIMPANG 5/1
NY NINING INDAH
3 0002161054809 WIROBITING 2/3 085816873350 G2P1A0 - 5/17/2021 - - Rp 50,000
LESTARI
NY SILVIA DWI POHJEJER 2/6
4 LINDA SARI 0001843608183 BULANG 0859171654139 G1P0A0 - - - 5/18/2021 Rp 50,000

NY MITA SOFIA
5 0001302308651 GEDANG ROWO 4/2 - G1P0A0 - - 5/18/2021 - Rp 50,000
KURNIA VIRATAMA

6 NY YUNI TRI UTAMI 0002298823086 KAJAR 2/1 085606417051 G2P1A0 - - 5/20/2021 - Rp 50,000

7 NY YULIA FAJAR 0002769553585 SIMPANG 1/1 082144482019 G1P0A0 - 5/22/2021 - - Rp 50,000

UMAYA

TOTAL Rp 350,000

PRAMBON, MEI 2021

Pimpinan FKTP
Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI NOMOR KARTU
BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

4 NY SITI 0002158700128 - - GAMPANG 2/1 081998157533 6/1/2021 - - - Rp 25,000

MUNAWAROH
NY SILVIA DWI
2 LINDA SARI 0001843608183 - - POHJEJER 2/6 BULANG 0859171654139 6/4/2021 - - - Rp 25,000

1 NY SUSANTI 0001704443084 - - TANJUNG ANOM 2/7 085755962371 - - - 6/12/2021 Rp 25,000

NY WIDI
3 RAHAYU 0001319011376 - - GAMPANG 2/1 085655055381 6/14/2021 - - - Rp 25,000

5 NY WIWIK 0001310234984 - - KLAMPISAN 3/1 - 6/29/2021 - - - Rp 25,000

INDAH WATI

TOTAL Rp 125,000

Prambon, JUNI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JUNI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
1 NY LIA HIDAYATI 0001239471246 POHLEGI 1/8 BULANG 085851998828 G1P0A0 - - - 6/2/2021 Rp 50,000
NY UMI RIKHATUS
2 0001177656208 SIMPANG 1/1 085719560400 G1P0A0 - 6/4/2021 - - Rp 50,000
SOLIKAH

NY MELI SRY JATIKALANG SWALUH

3 INDRAWATI 0000718611377 3/3 PRAMBON 089530596899 G2P1A0 - - 6/5/2021 - Rp 50,000

4 NY RISFATUL UTAMI 0002436811569 SIMPANG 12/3 085536734821 G2P1A0 - - 6/9/2021 - Rp 50,000

5 NY LELA ASTUTIK 0001192554731 GISIK 1/3 PRAMBON 081217414143 G2P1A0 - 6/12/2021 - - Rp 50,000
PEJANGKUNGAN 12/2
6 NY SITI KUMALASARI 0003047737083 PRAMBON 08180355728 G2P1A0 - 6/18/2021 - - Rp 50,000

TOTAL Rp 300,000

PRAMBON, JUNI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JULI 2021

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY WIWIK INDAH 0001310234984 - - KLAMPISAN 3/1 - - 7/3/2021 - - Rp 25,000

WATI
2 NY LIA HIDAYATI 0001239471246 - - POHLEGI 1/8 085851998828 7/10/2021 - - - Rp 25,000
3 NY FIFI MAULIDA 0000720751544 - - SETRO 9/2 - 7/22/2021 - - - Rp 25,000

TOTAL Rp 75,000

Prambon, JULI 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JULI 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTE BIAYA
TRIMESTER II TRIMESTER III
RI

1 NY RUK YUNIATI 0001535572023 JATI SWALUH 1/1 083849177065 G1P0A0 - - 7/16/2021 - Rp 50,000

2 NY SITI 0000720414325 SIMPANG 3/1 085816601588 G1P0A0 - - 7/29/2021 - Rp 50,000

RAHMAWATI

NY MELI SRY JATIKALANG SWALUH

3 INDRAWATI 0000718611377 3/3 PRAMBON 089530596899 G2P1A0 - - - 7/12/2021 Rp 50,000

4 NY EKA YULINDA 0002213411139 PRAMBON 4/1 085730973615 G2P1A0 - 7/13/2021 - - Rp 50,000

SARI

TOTAL Rp 200,000

PRAMBON, JULI 2021

Pimpinan FKTP
Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : AGUSTUS 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
1 NY EKA YULINDA SARI 0002213411139 PRAMBON 4/1 085730973615 G2P1A0 - - 8/4/2021 - Rp 50,000

2 NY WINDHA DWI PRATIWI 0002005516001 SIMPANG 5/1 ;'083123431105 G1P0A0 - - 8/12/2021 - Rp 50,000

3 NY INDRI FIDAYANTI 0002877859326 SOBOWIRO 3/2 085759680046 G1P0A0 - - 8/19/2021 - Rp 50,000

4 NY YUNI ISTIYANINGSIH 0000720313918 BULANG 2/7 085856317646 G2P1A0 - - 8/20/2021 - Rp 50,000
5 NY LARAS INDRIYA 0001816286218 PRAMBON 4/1 08121682070 G2P1A0 - 8/21/2021 - - Rp 50,000

6 NY FARIDA LUSI SUSANTI 0002897560135 GEDANG ROWO 085704997682 G2P1A0 - - 8/23/2021 - Rp 50,000
2/2

7 NY YENI SRI WAHYUNI 0001906581486 PEJANGKUNGAN

7/2 085895187895 G3P2A0 8/24/2021 - - - Rp 50,000

TOTAL Rp 350,000

PRAMBON, AGUSTUS 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : AGUSTUS 2021

NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY LILIS SRI 0000720340042 - - GEMPOLEGI 2/8 - 8/11/2021 8/14/2021 - - Rp 50,000

WAHYUNI BULANG
NY SITI BAYI NY SITI NGINGAS 12/3
2 MUDAWANAH 0001239472225 MUDAWANAH 0003097156814 SIMPANG 085649510617 8/26/2021 8/30/2021 - - Rp 50,000

3 NY RISKIATUN 0000720158264 BAYI NY 0003097767104 SIMPANG 4/1 081286882879 8/30/2021 - - - Rp 25,000

RISKIATUN

TOTAL Rp 125,000

Prambon, AGUSTUS 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : SEPTEMBER 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
1 NY EVITA NURIANA 0002427122575 GEDANG ROWO 2/3 G2P1A0 - - 9/16/2021 - Rp 50,000

2 NY EVI YULIANA 0001404195658 NGINGAS 18/3 SIMPANG G3P1A1 9/20/2021 - - - Rp 50,000

TOTAL Rp 100,000

PRAMBON, SEPTEMBER 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : SEPTEMBER 2021

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU NAMA BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY IKA PURNAMA 0002164356191 - - GAMPANG 8/2 085749481908 9/13/2021 - - - Rp 25,000

SARI
NY NERIZA BUDENGAN 1/2
2 ANDREANTI 0002414910723 WONOAYU 085731943970 9/21/2021 - - - Rp 25,000

3 NY GIVA YUNI 0001968217571 - - KREMBUNG 21/7 085704922152 9/26/2021 - - - Rp 25,000

ANGGRAINI

4 NY RIRIS 0002057786561 - - TANGUNAN 1/4 - 9/28/2021 - - - Rp 25,000

AMBARESNA

TOTAL Rp 100,000

Prambon, SEPTEMBER 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : OKTOBER2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III
1 NY YENI SRI 0001906581486 PEJANGKUNGAN 7/2 085895187895 G3P2A0 - 10/11/2021 - - Rp 50,000
WAHYUNI
NY MASITHA GEMPOLEGI 2/8
2 AWALIA 0001832174559 BULANG - G1P0A0 - - 10/11/2021 - Rp 50,000

3 NY SITI FATIMA 0000719646603 KATES 6/1 085806482509 G2P1A0 - - 10/14/2021 - Rp 50,000

PEJANGKUNGAN
4 NY LARAS INDRIYA 0001816286218 PRAMBON 4/1 08121682070 G2P1A0 - - 10/17/2021 - Rp 50,000
5 NY EVI YULIANI 0001404195658 NGINGAS 18/3 - G2P1A1 - 10/22/2021 - - Rp 50,000
NY FARIDA LUSI
6 0002897560135 GEDANG ROWO 4/2 - G2P0A1 - - - 10/28/2021 Rp 50,000
SUSANTI

TOTAL Rp 300,000

PRAMBON, OKTOBER 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : OKTOBER 2021

NOMOR KARTU NAMA BAYI NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
NY DWI
1 IRADATUL 0002917818134 - - KEDUNG SUGO 085604828293 10/7/2021 - - - Rp 25,000
KHASANAH
NY RENI
2 0001146595353 - - KLAMPISAN 4/1 081578552587 - - 10/12/2021 Rp 25,000
SETYANINGSIH

3 NY SITI FATIMA 0000719646603 - - KATES 6/1 085881863185 10/20/2021 - - - Rp 25,000

4 NY MASITHA 0001832174559 - - GEMPOLEGI 2/8 085606163899 10/28/2021 - - Rp 25,000

AWALIA

5 NY SITI FATIMA 0000719646603 - - KATES 6/1 085806482509 10/29/2021 - - Rp 25,000

TOTAL Rp 125,000

Prambon, OKTOBER 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2021

NOMOR KARTU NAMA NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 NY TRISNA LILIASARI 0000720363431 - - TANGUNAN 2/4 085785332901 11/3/2021 - - - Rp 25,000

BULANG
NY TITA NIA RISKI KENEP 5/2
2 AMANDA 0000722906234 - - JUNWANGI KRIAN 085832371498 11/10/2021 - - - Rp 25,000

3 NY LARAS INDRIYA 0001816286218 - - PRAMBON 4/1 08121682070 11/14/2021 - - - Rp 25,000

NY FARIDA LUSI
4 SUSANTI 0002897560135 - - GEDANG ROWO 2/2 - 11/16/2021 - - - Rp 25,000

TOTAL Rp 100,000

Prambon, NOVEMBER 021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : NOVEMBER 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER TRIMESTER II BIAYA
I TRIMESTER III

NY RETNO IKA TRI

1 ASTUTIK 0001238041438 SIMPANG 4/1 085648374988 GIP0A0 - 11/2/2021 - - Rp 50,000

2 NY LIA DWI ARIANI 0000725011064 KLAMPISAN 2/1 - G3P2A0 - 11/27/2021 - - Rp 50,000

TOTAL Rp 100,000

PRAMBON, NOVEMBER 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : DESEMBER 2021

NOMOR KARTU NAMA BAYI NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
1 NY ISMAINI 0003101791691 - - SIMPANG 7/2 085646933255 12/5/2021 - - - Rp 25,000

TOTAL Rp 25,000

Prambon, DESEMBER 021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : DESEMBER 2021

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

1 NY MASPUPAH 0001702563513 KLANTINGSARI 081907168871 GIVP3A0 - 12/1/2021 - - Rp 50,000

NURMALA 9/3
NY LULUK
2 INDAYATI 0001406418535 PEJANTRAN 4/4 - G3P2A0 - 12/3/2021 - - Rp 50,000

3 NY SITI 0000720414325 SIMPANG 3/1 085816601588 G1P0A0 - - - 12/4/2021 Rp 50,000

RAHMAWATI

4 NY UWIK LIDIA 0003055060337 SOBOWIRO 4/2 - G1P0A0 - 12/7/2021 Rp 50,000

NINGSIH
NY RIZKI
5 PURNAMASARI 0002072744886 PILANG 16/8 085708154137 G1P0A0 12/9/2021 Rp 50,000

NY TIARA AYU
6 SYAHRANI 0002735589093 KLAMPISAN 1/1 081330117125 G1P0A0 - 12/14/2021 - - Rp 50,000

7 NY NURYANTI 0000720247397 TANGUNAN 1/4 085655042464 G2P1A0 - 12/17/2021 - - Rp 50,000

BULANG
NY FAJRI TRI KATES 4/1
8 MAULIDINA 0001427759458 PEJANGKUNGAN 085645941952 G1P0A0 - - 12/30/2021 - Rp 50,000

TOTAL Rp 400,000

PRAMBON, DESEMBER 2021

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : JANUARI 2022

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER TRIMESTER BIAYA
I II TRIMESTER III

NY RIZKI PILANG 085708154

1 PURNAMASARI 0002072744886 16/8 137 G1P0A0 - - - 1/12/2022 Rp 50,000

NY DIANA
2 MIFTACHUL 0001535310033 TLASIH - G1P0A0 - - 1/22/2022 - Rp 50,000
CHUZZA
NY OKTAVIA HANA SIMPANG 085704481
3 SU'UDIYA 0000720394852 7/2 918 G2P0A1 - - - 1/31/2022 Rp 50,000

TOTAL Rp 150,000

PRAMBON, JANUARI 2022

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : FEBRUARI 2022

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

DIANA
1 MIFTACHUL 0001535310033 TLASIH G1P0A0 - - - 2/2/2022 Rp 50,000
CHUZZA

2 ERISTA NANDA 0002613682912 SIMPANG 5/1 08884956819 G1P0A0 - 2/3/2022 - - Rp 50,000

SYAFRILYA
PEJANTRAN
3 LULUK INDAYATI 0001406418535 4/4 G3P2A0 - - 2/3/2022 - Rp 50,000

JLOPO TIMUR
4 YOHANA NILAM 0001186327539 KEDUNG 081392805958 G1P0A0 - - 2/5/2022 - Rp 50,000
PUSPITASARI WONOKERTO
5 NIKE ANGGRAINI 0001194388931 BANGUN 2/2 085730750593 G2P1A0 2/19/2022 - - - Rp 50,000
SITI NUR SOBOWIRO
6 KHOLIFAH 0001239562506 2/1 085895947724 G1P0A0 - - - 2/24/2022 Rp 50,000

TOTAL Rp 300,000

PRAMBON, FEBRUARI 2022

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : FEBRUARI 2022

NOMOR KARTU NAMA NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
JLOPO TIMUR
1 YOHANA NILAM 0001186327539 KEDUNGWONOK 081938322039 2/7/2022 2/11/2022 - - Rp 50,000
PUSPITASARI
ERTO
LILI FITRI NGINGAS 14/3
2 0002996041667 085784118850 2/11/2022 Rp 25,000
ANGGRAINI SIMPANG

3 YANTI KUSNUL F. 0000719008018 BENGOK 12/3 2/15/2022 2/19/2022 Rp 50,000

KREMBUNG

4 YENI SRI 0001906581486 PEJANGKUNGAN 085895187895 2/24/2022 2/28/2022 Rp 50,000

WAHYUNI 7/2

TOTAL Rp 175,000

Prambon, FEBRUARI 2022

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN SYIFAUNNAAS GROGOL
BULAN : MEI 2022

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

1 NY SITI MASNIA ULFAH 0002738064565 BENDO G2P1A0 - - 5/5/2022 - Rp 50,000

2 NY MAMLU'ATUL 0002159784742 JL.KH. WACHID HASYIM G2P1A0 - - - 12/5/2022 Rp 50,000

HIKMAH
3 NY PIPIT PUSPITA SARI 0000722144384 KEPUH KEMIRI G2P1A1 - - - 30/5/2022 Rp 50,000

4 NY NANDA PRIYANTI 000721841826 MEDALEM G1P0A0 - - - 10/5/2022 Rp 50,000

5 NY FARIDA MUCHLISA 0001437573712 SUMOKALI 087702515556 G2P1A0 - 13/5/2022 - - Rp 50,000

TOTAL Rp 250,000

TULANGAN, 31 MEI 2022

Pimpinan FKTP

Qudrotin, S.Keb.Bd,MM
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN SYIFAUNNAAS GROGOL
BULAN : MEI 2022

NAMA NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU IBU BAYI KARTU BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3

1 Ny AMIROTUL 0001881560046 - - DURUNGBEDUG - 24/5/2022 - - Rp 25,000

HIMMAH
Ny JL. WACHID
2 MAMLU'ATUL 0002159784742 - - HASYIM 14/5/2022 - - - Rp 25,000
HIKMAH

Ny
3 MAMLU'ATUL 0002159784742 - - JL. WACHID - - 20/05/2022 - - Rp 25,000
HASYIM
HIKMAH

4 NY IRA SUSANTI 0000722802071 - - DSN JAMBE 11/5/2022 Rp 25,000

TOTAL Rp 100,000

Tulangan, 31 Mei 2022

Pimpinan FKTP

Qudrotin, S.Keb,Bd.MM
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN SYIFAUNNAAS GROGOL
BULAN : JUNI 2022

NOMOR TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU NOMOR KARTU NAMA KARTU ALAMAT NO TELEPON BIAYA
IBU BAYI KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
BAYI
1 Ny NANDA 0000721841826 - - MEDALEM 081227038473 - 20/06/2022 - - Rp 25,000
PRIYANTI
Ny NANDA
2 PRIYANTI 0000721841826 - - MEDALEM 081227038473 14/06/2022 - - - Rp 25,000

3 Ny ELSA SILFIYAH 0002164866388 - - JL TRENGGULI - 20/06/2022 - - - Rp 25,000

4 NY PIPIT PUSPITA 0000722144384 - - KEPUH KEMIRI 16/06/2022 - Rp 25,000

DURUNGBEDU
5 NY AMIROTUL H 0001881560046 - - G 085101991206 - - - 22/06/2022 Rp 25,000

TOTAL Rp 125,000

Tulangan, 30 JUNI 2022

Pimpinan FKTP

Qudrotin, S.Keb,Bd.MM
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN YOSTAVAN
BULAN : APRIL 2022

TANGGAL PELAYANAN
NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER TRIMESTER II BIAYA
I TRIMESTER III

1 NY NITA AMELIA 0000720263362 TANJUNG ANOM 1/7 08311125761 G1P0A0 - 4/1/2022 - - Rp 50,000

2 0002613653109 SIMPANG G1P0A0 - 4/5/2022 - - Rp 50,000

NY HENI PUSPITA
3 NY NURIDINA VISSANI 0000720110406 SIMPANG G1P0A0 - - 4/5/2022 - Rp 50,000

4 NY LULUK INDAYATI 0001406418535 PEJANTRAN 4/4 G3P2A0 - - - 4/9/2022 Rp 50,000

5 NY KUSNUL WULANDARI 0001238056301 MACEAN 8/2 SIMPANG 085706969571 G1P0A0 - - - 4/17/2022 Rp 50,000

TOTAL Rp 250,000

PRAMBON, APRIL 2022

Pimpinan FKTP

Yuliani S.ST
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN SYIFA'UN NAAS
BULAN : APRIL 2022

NOMOR KARTU NOMOR KARTU TANGGAL PELAYANAN

NO NAMA IBU IBU NAMA BAYI BAYI ALAMAT NO TELEPON BIAYA
KN1-KF1 KN2-KF2 KN-3 KF3
1 NY IRA SUSANTI 0000722802071 - - DSN. JAMBE 085855422150 - - 4/12/2022 Rp 50,000
2 NY IRA SUSANTI 0000722802071 - - DSN. JAMBE 085855422150 4/14/2022 - - Rp 25,000
3 NY IRA SUSANTI 0000722802071 - - DSN JAMBE 085855422150 4/20/2022 - - Rp 25,000
NY ELSA SILFIYAH
4 P. A 0002164866388 JL. TRENGGULI 4/27/2022 Rp50,000

5 NY PIPIT PUSPITA 0000722144384 KEPUH KEMIRI 4/30/2022 Rp 50,000

SARI

TOTAL Rp 200,000

Sidoarjo,30 APRIL 2022

Pimpinan FKTP

QUDROTIN S.Keb,Bd,MM
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN SYIFAUNNAAS GROGOL
BULAN : JUNI 2022

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA TRIMESTER TRIMESTER BIAYA
I II TRIMESTER III

1 NY ELSA SILFIYAH P 0002164866388 JL TRENGGULI G2P0A1 - - - 18/06/2022 Rp 50,000

2 NY IKA WAHYU 0002358566019 MODONG 089520005022 G2P1A0 - - 09/06/2022 - Rp 50,000

ISANIA
NY WIWIN
3 RAHMAWATI 0001238118647 DURUNGBEDUG 087702861286 G2P1A1 - - - 30/5/2022 Rp 50,000

TOTAL Rp 150,000

TULANGAN, 30 JUNI 2022

Pimpinan FKTP

Qudrotin, S.Keb.Bd,MM
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC
NAMA FKTP : KLINIK RAWAT INAP DAN BERSALIN SYIFAUNNAAS GROGOL
BULAN : JULI 2022

TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP GPA BIAYA
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

1 NY SILFIA UFIYANTI 0001703179631 JL SINGOPADU 08988561330 GIVP121 19/07/2022 - - - Rp 50,000

2 NY DEWI RETNANI 0001152732677 CEMENG 081333493606 GIIIP202 - - 29/07/2022 - Rp 50,000

Y
DURUNGBEDU
3 NY NUR KHOLIFAH 0000722227105 G 085931270582 GIIP101 - - 05/07/2022 - Rp 50,000

4 NY FARIDAH 0000721673515 GANGGANG

PANJANG 08165435351 GIVP211 - - 19/07/2022 - Rp 50,000

TOTAL Rp 200,000

TULANGAN, 31 JUlI 2022

Pimpinan FKTP

Qudrotin, S.Keb.Bd,MM