LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

Puskesmas Pembantu Kertasari Pelaporan Bulan : .............................

Kec./Kab. Ciamis Permintaan Bulan : .............................

NO. JENIS VAKSIN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN KETERANGAN
1 Campak
2 BCG
3 Polio
4 Hepatitis B
5 TT
6 Ventipalen

Hepatitis B Polio DPT TT

Jumlah BCG Campak
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 2
Kunjungan

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Mengetahui Ciamis, .................................2014

Kepala Puskesmas Ciamis Petugas Imunisasi Pkm Ciamis Pimpinan Pustu Kertasari

Tri Juliastuti P, SKM.M.Epid ............................................... ............................................... ...............................................

NIP.1970007011995012001 NIP. NIP NIP