KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA

JL. Dustira no 1 Cimahi Telp. 6652207 Fax : 6652170

Nomor : Und / / V / Kom-Med / 2009 Cimahi, Mei 2009

Lampiran :-
Perihal : Rapat Pembuatan SPM & SPO Kepada Yth:
SMF Non Bedah Anggota SMF Non Bedah
di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya rapat pertemuan dalam rangka

Pertemuan Komite Medik, kami mohon kehadiran bapak / ibu pada :

Hari : Selasa
Tanggal : Mei 2009
Waktu : 13.00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Komite Medik
Acara : Pembahasan Revisi SPM & SPO sebagai acuan atau
Pedoman dilingkungan Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira.

Mengingat Pentingnya acara ini maka kami mohon kehadirannya, atas

perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Harihardjaja,Sp PD

Kolonel Ckm NRP. 31935
 KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA
JL. Dustira no 1 Cimahi Telp. 6652207 Fax : 6652170

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : ........................................................................

Waktu : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Pimpinan : ........................................................................
Materi : ........................................................................

No Nama Pangkat/Jabatan Tanda tangan

1 1. ...............
2 2. ................
3 3. .................
4 4. .................
5 5. .................
6 6. .................
7 7. .................
8 8. ..................
9 9. .................
10 10. .................
11 11. ...............
12 12. ..................
13 13. ...............
14 14. ...................
15 15. ...............
16 16. ...................
17 17. ...............
18 18. ....................
19 19. ...............
20 20. ..................
KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA
JL. Dustira no 1 Cimahi Telp. 6652207 Fax : 6652170

NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : ........................................................................

Waktu : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Pimpinan : ........................................................................
Materi : ........................................................................

Hasil Rapat :
1. Pembahasan
 ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Kesimpulan
 ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Tindak Lanjut
 ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Cimahi,
Pimpinan Rapat Notulis
Sekretaris

RUMAH SAKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA

KOMITE MEDIK

Cimahi, Mei 2009

Nomor : Komed / / V / 2009
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Revisi SPO
 Kepada :
Yth. Katua SMF Non Bedah
Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira
di
Tempat

Sehubungan dengan adanya Nota Dinas Kepala Rumah Sakit Tk. II 03.05.01
Dustira No. ND / / / 2009 tentang revisi SPO kami mohon untuk dilanjutkan
dan dilaksanakan revisi SPO tersebut. Revisi SPO kami mohon untuk menunjang
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. Ii 03.05.01 Dustira.

Demikian surat pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Harihardjaja, Sp PD

Kolonel Ckm NRP 31935

JADWAL REVISI SOP

KEGIATAN PELAKSANAAN KETERENGAN

1. Revisi SOP SMF Bedah Minggu ke-2 bulan Desember 2008 Dikumpulkan
2. Revisi SOP SMF Non Minggu ke-3 Desember 2008 paling lambat
Bedah Minggu ke-4 bulan Desember 2008 tanggal
3. Revisi SOP Gilut 05 Januari 2009

Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Harihardjaja,Sp PD

Kolonel Ckm NRP 31935

RUMAH SAKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA

KOMITE MEDIK

Cimahi, Mei 2009

Nomor : Komed / / V / 2009
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Revisi SPO
 Kepada :
Yth. Katua SMF Non Bedah
Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira
di
Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaanrevisi SPO pada masing-

masing SMF Rumah Sakit Tk. II 03.05.01Dustira maka dengan ini kami sosialisasikan
SPO revisi ini agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab guna menunjang
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. II 03.05.01 Dustira.

Demikian surat pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Harihardjaja,Sp PD

Kolonel Ckm NRP 31935

RUMAH SAKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA

KOMITE MEDIK

Hari : Kamis
Tanggal : 22 Januari 2009
Perihal : Sosialisasi Standar Pelayanan Medik dan SPO sebagai pedoman dalam
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk. II 03.05.01 Dustira.
No Ruangan / Bagian Tanda Tangan & Nama Jelas
1. Poliklink Penyakit Anak
Standar Pelayanan Medik & SPO Penyakit 1. ...............................
Anak
2. Poliklink Penyakit Bedah
Standar Pelayanan Medik & SPO Penyakit 2. ...........................
Bedah
3. Poloklink Penyakit THT
Standar Pelayanan Medik & SPO Penyakit 3. ............................
THT
4. Poliklink Obgin
4. .............................
Standar Pelayanan Medik & SPO Obgin
5. Poliklink Penyakit Saraf
5. ..............................
Standar Pelayanan Medik Penyakit Saraf
6. Poliklink Penyakit Mata
Standar Pelayanan Medik & SPO Penyakit 6. ..............................
Mata
7. Poliklink Gigi
Standar Pelayanan Medik & SPO Penyakit 7. ...............................
Gigi dan Mulut
8. Poliklink Penyakit Dalam
Standar Pelayanan Medik & SPO Penyakit 8. ...............................
Dalam
10. Ruang Wira
9. ...............................
Standar Pelayanan Medik
11. Ruang Kencana
Standar Pelayanan Medik 10. ................................

12. Ruang Puspa

Standar Pelayanan Medik 11. ................................

13. Ruang Pratama/Pratiwi

Standar Pelayanan Medik 12. ................................

14. Ruang ICU

Standar Pelayanan Medik 13. ................................

15. Ruang Yudha 14. ................................

Standar Pelayanan Medik
 16. Ruang Widya
Standar Pelayanan Medik 15. ................................

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMAH SAKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA

NOTA DINAS
Nomor : ND / / V / 2009

Pertimbangan : Bahwa perlu adanya suatu Standar Pelayanan Medis dan Standar
Prosedur Operasional sebagai pedoman/acuan pelayanan medis
disetiap ruang pelayanan medis di Rumah sakit Tk. II 03.05.01
Dustira.

Dasar : Surat rekomendasi dari Komite Medik Nomor : SR/ / V / 2009

tentang revisi standar pelayanan medis dan standar prosedur
operasional dilingkungan Rumah sakit Tk. II 03.05.01 Dustira.
Mengingat hal tersebut diatas maka dimohon kepada masing-masing Ketua SMF revisi
SPM dan SPO dilingkungan Rumah Sakit Tk. II 03.05.01 Dustira.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala Rumah sakit

dr. Sutrisno, MARS

Letnan kolonel Ckm NRP. 31433

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA
JL. Dustira no 1 Cimahi Telp. 6652207 Fax : 6652170

KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
NOMOR : Kep / / VI / 2009

TENTANG

PEMBERLAKUAN SPO PELAYANAN MEDIS

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

KEPALA RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

Menimbang : a. Bahwa untuk mengupayakan kesembuhan pasien serata

optimal melalui prosuder dan tindakan yang dapat dipertanggung
jawabkan perlu dilihat standar profesi/pelayanan medis yang baku.
 b. Bahwa Staf Medis fungsional (SMF) harus mempunyai aturan
tertulis yang dibakukan serta mendukung melancarkan tugasnya.

Mengingat : 1. UU Republik Indonesia No. 23 tahun 1993 tentang Kesehatan

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983 / Menkes / SK / XI /
1992, tentang Keputusan Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Depkes RI No.
811 / 2 / 2 / VII 1993 tentang Petunjuk Pelaksanaan Organisasi dan
Tata Cara Kerja Rumah Sakit.
4. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI
No.HK.00.062.3.730, tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite
Medik.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.436 / Menkes / SK / VI /
1993, tentang Berlakunya Standar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit.

Diperintahkan

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Buku Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Tk. II
03.05.01 Dustira sebagai pedoman dalam melaksanakan tugasnya
bagi tenaga medis yang ada di lingkungan Rumah sakit Tk. II
03.05.01 Dustira.
Kedua : Buku Pedoman yang dimaksud dalam dictum Pertama seperti
terlmpir dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
keputusan.

Ketiga : Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan lebih lanjut.

Ditetapkan di : Cimahi,
Pada Tanggal :

Kepala Rumah Sakit

dr. Sutrisno, MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP. 31433
 KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA
JL. Dustira no 1 Cimahi Telp. 6652207 Fax : 6652170

Nomor : Undangan/ /V/Kom.med/2009 Cimahi, Mei 2009

Lampiran :-
Perihal : Rapat Revisi SPM & SPO Kepada
Yth.
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya rapat pertemuaan dalam rangka

Pertemuan Komite Medik, kami mohon kehadiran Bapak/Ibu pada :
 Hari :
Tanggal : Mei 2009
Waktu : 11.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Komite Medik
Acara : Pembahasan Revisi SPM & SPO sebagai acuan atau pedoman di
lingkungan Rumkit Tk. II 03.05.01 Dustira

Mengingat pentingnya acara ini, maka kami mohon kehadirannya. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih

Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Harihardjaja, Sp PD

Kolonel Ckm NRP. 31935

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK II. 03.05.01 DUSTIRA
JL. Dustira no 1 Cimahi Telp. 6652207 Fax : 6652170

SURAT REKOMENDASI
Nomor : SR-Komed/ /V/2009

Pertimbangan : Bahwa perlu revisi Standar Prosedur Operasional Komite Medik di

Rumah Sakit Tingkat II 03.05.01 Dustira

Dasar : Notulen Rapat Komite Medik Rumah Sakit Tingkat II 03.05.01

Dustira tanggal Mei 2009 tentang revisi SPO Rumah Sakit Tingkat
II 03.05.01 Dustira
Mengingat hal tersebut diatas maka Komite Medik Rumah Sakit Tingkat II 03.05.01
Dustira memberikan Rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit Tingkat II 03.05.01
Dustira untuk ditetapkan SPO dilingkungan Rumah Sakit Tingkat II 03.05.01 Dustira.

Demikian untuk dimaklumi.

Ketua Komite Medik

dr. Wahyu Harihardjaja, Sp PD

Kolonel Ckm NRP. 31935