III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/

pembimbingan dan tugas tertentu
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas tertentu

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ............................................
2. ............................................ LUBUK SIKAPING, 31 DESEMBER 2022
3. ............................................ Kepala Sekolah,
4. dan seterusnya

RINAWATI,S.Pd
NIP. 19701022 2008 2003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ............................................ Penilai,
2. ............................................
3. ............................................
4. dan seterusnya
..........................................
NIP.

....................................
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ............................................ Lubuk Sikaping, ................... 20..
2. ............................................ Ketua Tim Penilai,
3. ............................................
4. dan seterusnya

..............................................
NIP.