KERUKUNAN WONDA GIRE LUGWI KUKUDAU (KWG-LUKU)

KOTA STUDI SE-JAYAPURA

FORMULIR
PANITIA PERKENALAN ANGGOTA BARU TAHUN 2020
Jl. Yahim BTN Matoa Lokasi Mandiri Sentani Kab. Jayapura

I. DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : .............................................................................................
2. NAMA PANGGILAN : .............................................................................................
3. JENIS KELAMIN : .............................................................................................
4. TTL : .............................................................................................
5. LULUS SMA/SMP : .............................................................................................
II. ASAL DAERAH
1. KAMPUNG : .............................................................................................
2. DISTRIK : .............................................................................................
3. KABUPATEN : .............................................................................................
III. STUDI
1. JURUSAN : .............................................................................................
2. KAMPUS/SEKOLAH : .............................................................................................
3. ANGKATAN MASUK : .............................................................................................

Dengan ini saya SIAP dikader dari wadah Kerukunan Wonda Gire Lugwi Kukudau (KWG-
LUKU) untuk menjadi manusia yang berkarakter merdeka, cerdas dan pemimpin masa
depan serta siap menerima materi yang diberikan oleh pemateri sebagaimana mestinya.

Jayapura, ................, November 2020

Panitia Perkenalan Anggota Baru,

Kerukunan Wonda Gire Lugwi
Yang Membuat Pernyataan
Kukudau (KWG-LUKU)

(.................................................) Luwengga Wonda

Ketua Panitia