Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PESERTA PAMERAN

1. Nama peserta :....................................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir :...................................................................................................

3. Alamat (terkini) : ...................................................................................................

4. Telp. Rumah/Hp. : ...................................................................................................

5. Pengalaman Pameran :...................................................................................................

…………………………………………………………………………
…………………………

…………………………………………………………………………
…………………………

6. Ukuran Karya :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………

7. Judul Karya (bahan dan tahun pembuatan) :


1. ………………………………………………………………………………………..…
2. ……………………………………………………………………………………….....

…………………………, 2021
TTD,

(………............……………)

Keterangan :
Dilengkapi soft kopi foto karya, diserahkan pada panitia
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai