PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 TIRTAJAYA KARAWANG
Jalan Raya Sumurlaban Kecamatan Tirtajaya Kab. Karawang 41357
Email : smantirtajaya1@gmail.com

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAINA AKHIR TAHUN (PAT)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari .............................tanggal ..........................bulan……………………. tahun dua ribu dua puluh dua
a. Telah diselenggarakan PAT dari pukul ..................sampai dengan pukul .............................
Pada Sekolah : SMA Negeri 1 Tirtajaya Karawang
Ruang : ...................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Alamat : Jl. Raya Sumurlaban
Jumlah peserta seharusnya : .............(..................................) orang
Yang hadir : ..............(..................................) orang yakni nomor :
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Yang tidak hadir : .................( .................................) orang yakni Nomor :
.....................................................................................

b. Catatan selama pelaksanaan Penilaian Akhir Tahun (PAT)

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tirtajaya, Juni 2022

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II
1. Tandatangan : ........................... 1. Tandatangan : ....................................
2. Nama : ......................... 2. Nama : ............................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
* ) Diisi dengan Mata Pelajaran
**) Diisi dengan Kode Mata Pelajaran yang tercantum pada kanan atas sampul soal.
- Pengisian Berita Acara diisi oleh pengawas