PEMERINTAH DESA ........................

KECAMATAN ................
KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA
No. :..........................................
Pada hari ini ........... tanggal .......... tahun .......... TIM Verifikasi Desa/kelurahan Pilar
ke 2 Cuci Tangan Pakai Sabun di air mengalir ( CTPS) Kecamatan .............. Kabupaten
Sukabumi, menyatakan bahwa telah dilakukan Verifikasi terhadap :

Desa : ........................
Kecamatan : ........................

Dengan hasil verifikasi sebagai berikut :

JML JML JML Akses CTPS

NO NAMA DESA SD DUSUN KK

          CTPS CTPS
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
1 2 3 4 5 6 7
2

Maka dengan hasil tersebut dinyatakan lolos Verifikasi tingkat kecamatan, dan
selanjutnya dimohon untuk dilakukan Verifikasi Tingkat Kabupaten.

BPD Kepala Desa ...................

............................................... ...............................
NIP : ............................................