DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INA? KEC. CIBEBER
Komp. PCI Blok D 52 Kec. Cibeber Kota Cilegon Telp. (0254) 399193
SURAT KETERANGAN
No............/Pkm. BPU. /20.„..
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan puskesmas Cibeber, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :................................
Umur :.......................Tahun:L/P
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................
Telah dłperiksa kesehatannya, dan oleli karena SÂKICł; maka perlu diberi ISI IRÂHAT
selama....................(..................................) hari, mulai tanggal . .......................... sampai
dengan tanggal....................................
Cibebers..........................................20
KepatâPuskesmas Kec. Cibeber