Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INA? KEC. CIBEBER
Komp. PCI Blok D 52 Kec. Cibeber Kota Cilegon Telp. (0254) 399193

SURAT KETERANGAN
No............/Pkm. BPU. /20.„..

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan puskesmas Cibeber, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :................................
Umur :.......................Tahun:L/P
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................

Telah dłperiksa kesehatannya, dan oleli karena SÂKICł; maka perlu diberi ISI IRÂHAT
selama....................(..................................) hari, mulai tanggal . .......................... sampai
dengan tanggal....................................

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Cibebers..........................................20
KepatâPuskesmas Kec. Cibeber

Anda mungkin juga menyukai