A 1 BUKU PERATURAN DESA

JENIS PERATURAN NO DAN TANGGAL TGL KESEPAKATAN NOMOR DAN TGLNO DAN TGL DIUNDANGKANNO DAN TGL DIUNDANGKANKET
NO TENTANG URAIAN SINGKAT
DESA DITETAPKAN PERDES DILAPORKAN DALAM LEMBARAN DESA DALAM BERITA DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERATURAN 01 TAHUN 2018 PERENCANAAN 30 THN.2018. 08 TAHUN 2018. 11 TAHUN 2018.
1 DESA RPJMDES 6 TAHUN 15 DES.2018. 30 DES.2018. 27 DES.2018. 28 DES.2018.
20 DES.2018. DESA

MENGETAHUI .............,......,...... ...............,2020

KEPALA DESA................. SEKRETARIS DESA............
 A,2, BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA
NO NO DAN TANGGAL URAIAN NO DAN TANGGAL
TENTANG KETERANGAN
KEPUTUSAN KADES SINGKAT DILAPORKAN
1 2 3 4 5 6
PENJABARAN SEBAGAI DASAR NOMOR 12 THN 2019
07 TAHUN 2018 APBDES UNTUK PELAK. 5-Jan-18
1 3-Jan-18 APBDES TAHUN
ANGGARAN
SAAT INI(2019)

MENGETAHUI : .........,......,.............2020
KEPALA DESA ................. SEKRETARIS DESA ..........
 A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA
JENIS BARANG/ ASAL BARANG / BANGUNAN KEADAAN BARANG PENGHAPUSAN BARANG/BANGUNAN KEADAAN BARANG
NO BANGUNAN DIBELI BANTUAN AWAL TAHUN DISUMBANG AKHIR TAHUN KET
SUMBANGAN RUSAK DIJUAL TANGGAL
SENDIRI PUSAT PROV KAB BAIK RUSAK KAN BAIK RUSAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 LAP TOP V V V

2 GEDUNG
V V V
POSYANDU

MENGETAHUI : ..............,........,.......................2020
KEPALA DESA ................. SEKRETARIS DESA ....................
 A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA
TEMPAT PANGKAT PENDIDIKANNO DAN TGL NO DAN TGL
JK DAN TGL GOLONGAN TERAKHIR KEPUTUSAN KEPUTUSAN
NO NAMA NIAP NIP AGAMA JABATAN KET
LAHIR PENGANG - PEMBERHEN
KATAN TIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Venansius Rafael Roga L Ende,28 -05-1963. Katolik penata Tk I pj.kades SPPH 4385/kep-
III/d BKN/1988
31 -12-1988.
2 silvester ebo 2 l Lokatadho,31-12.1973 Katolik Sekdes SMA 60 tahun
04/KK-PEM/ pensiun
2017
09-06-2017.

MENGETAHUI : .......,.....,...........2020
KEPALA DESA................ SEKRETARIS DESA............
 A.5 BUKU TANAH KAS
ASAL NOMOR PEROLEHAN TANAH KAS DESA JENIS TANAH KA
TANAH SERTIFIKAT/ BANTUAN TGL
NO KAS BUKU LETER LUAS (Ha) KELAS ASLI PEME PROV KAB LAIN PERO
DESA C/PERSIL MILIK RINTAH LAIN LEHAN SA
DESA WAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 ulayat 200 m2 200 M2 20-02-

1972

MENGETAHUI :
KEPALA DESA.............
ANAH KAS DESA
JENIS TANAH KAS DESA PATOK PAPAN LO PER MU
TANDA NAMA KA UN TA
BATAS SI TUK SI KET
TE KE KO TANAH ADA TDK ADA TDK AN
GAL BUN LAM KERING ADA ADA
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

V V V DSN DESA
A

........,.....,...................2020
SEKRETARIS DESA........
 A.6 BUKU TANAH DI DESA
NAMA STATUS HAK TANAH ( M2 ) PENGGUNAAN
PERORA JMLH SUDAH BERSERTIFIKAT BLM B.SERTIFIKAT NON PERTANIAN
NO NGAN/ M2 PERU PER PERKAN INDUS FASI
BADAN HM HGB HP HGU HPL MA VI TN MAH DAGA TORAN TRI LITAS
HUKUM AN NGAN UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 YOSEPH 100 M2 30 M2

2 STASI 50 M2 30 M2

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ..................
NAH DI DESA
PENGGUNAAN TANAH ( M2 )
PERTANIAN LAIN.
SA TE PERKE PETER HUTAN HUTAN MUTASI TANAH LAIN. KET
WAH GAL BUNAN NAKAN BELU LEBAT/LI TANAH KOSONG
UMUM AN KAR NDUNG DI DESA
17 18 19 20 21 22 23 24 25 25

50 M2 20 M2

20 M2

..............,..........,......................2020
SEKRETARIS DESA ....................
 A.7 BUKU AGENDA
TGL SURAT MASUK
TERIMA/
NO
DIKIRIM NOMOR TANGGAL PENGIRIM
SURAT
1 2 3 4 5

1 10/12/2018 300/KCN-PEM/112/5/ 10/10/2018 KANTOR

2018 CAMAT
N.RORO

MENGETAHUI :
KEPALA DESA .................
 A.7 BUKU AGENDA
MASUK SURAT KELUAR

ISI NOMOR TANGGAL DITUJUKAN

SINGKAT KEPADA
6 7 8 9

UNDANGAN RAPAT
EVALUASI DANA DESA

140/PEM-KK/
50/10/2018 10/22/2018 KETUA LPMD
KETUA TP.PKK
KETUA RT

........................,............,...............2020
SEKRETARIS DESA.....................
UAR

ISI KET
SURAT
10 11

ttd

UNDANGAN RAPAT
EVALUASI PELAK.
APBDES

...............,............,...............2020
RETARIS DESA.....................
 A.8 BUKU EKSPEDISI

NO TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT

URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT YANG DIKIRIM
1 2 3 4
22-10-2018. UNDANGAN RAPAT EVALUASI
1 23 -10-2018. 140/PEM-KK/ PELAKSANAAN APBDES
50/10/2018

CATATAN : KOLOM KETERANGAN DIISI TANGGAL,TTD PARAF PENERIMA

MENGETAHUI :
KEPALA DESA..............
I

DITUJUKAN KETERANGAN
KEPADA
5 6
KETUA LPMD 1................
KETUA TP.PKK 2................
KETUA RT 3..................

.............,............,......................2020
SEKRETARIS DESA................
 A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

JENIS PERATURAN NOMOR DAN TANGGAL

NO DI DESA DITETAPKAN TENTANG

1 2 3 4
1 RPJMDES 1 TAHUN 2020 RENCANA PEMBANGUNAN
03 JANUARI 2021. JANGKA MENENGAH DESA
TAHUN 2021 -2027
.

MENGETAHUI :
KEPA;A DESA........................
N BERITA DESA

DIUNDANGKAN
KET
TANGGAL NOMOR

5 6 7
5 - 01 - 2021. 1

...................,........,...............2020
SEKRETARIS DESA.................
 B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

NAMA JENIS STATUS TEMPAT DAN TGL.LAHIR PENDIDI PEKER

NO LENGKAP/ KELAMIN PERKA- TEMPAT TANGGAL AGAMA KAN TER JAAN
PANGGILAN WINAN LAHIR LAHIR AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A RT 01.
1 ANTONIUS SABU L KAWIN KOTA 31-12 -1966. KATOLIK SLTP PETANI
2 MARIA WONA P KAWIN KOTA 20 -10-1968. KATOLIK SLTA PETANI
3 ALBERTUS NEA L BELUM KOTA 15 -03-1998. KATOLIK SARJANA APARAT

MENGETAHUI :
KEPALA DESA...............
K PENDUDUK

DAPAT WARGA ALAMAT KEDUDUKAN NOMOR

BACA NEGARA LENGKAP DALAM NIK KK KET
HURUF KELUARGA
10 11 12 13 14 15 16

DAPAT WNI RT.01.DSN.KOLI KK 53.... ....

DAPAT WNI RT.01.DSN.KOLI ISTRI 53....
DAPAT WNI RT.01.DSN.KOLI AK 53....

.............,........,............2020
SEKRETARIS DESA........
 B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DES
BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … T
NAMA TEMPAT DAN TGL.LAHIR JENIS WARGA PENAMBAHAN
NO LENGKAP/ TANGGAL KELA NEGARA DATANG
TEMPAT
PANGGILAN LAHIR MIN DARI
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUS KAKA MBAY 12 DES.1966 L WNI MBAY

2 MARIA MODO KOTAKEO 31 JANUARI 1970. P WNI

3 ANTON SALA ENDE 10 OKTOBER 2020. L WNI

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ...........
SI PENDUDUK DESA
UK DESA BULAN … TAHUN …
PENAMBAHAN PENGURANGAN
TANGGAL PINDAH MENI TGL KET
KE TGL NGGAL
8 9 10 11 12 13
15-02-2019. KOTAKEO

ENDE 21 JUNI 2020.

V 20-11-2020.

.............,...........,...............2020
SEKRETARIS DESA ...............
 B.3 BUKU REKAPITULASI JUMLAH PENDUD

BUKU REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN … T

JMLH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI
DUSUN/ W N I JMLH JUMLAH JUMLAH LAHIR DATANG MENINGGAL PINDAH
NO
LINGK KK ANGGOTA JIWA
L P L P L P L P L
KELUARGA ( 5 + 6 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1A
1 RT 01 43 44 23 64 87 1
2 RT.02 37 42 21 58 79 1

MENGETAHUI :
KEPALA DESA.................
 JUMLAH PENDUDUK

NDUDUK BULAN … TAHUN …

URANGAN BULAN INI JUMLAH PENDUDUK AKHIR BULAN INI
PINDAH WNI JMLH JMLH JMLH
KET
KK ANGGOTA JIWA
P L P
KEL. (28 + 29)
15 16 17 18 19 20 21

43 45 23 65 88
1 36 41 21 56 77

.....................,....,..........2020
SEKRETARIS DESA.............
26 27 28
 B.4 BUKU PENDUDUK SEMEN
BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAH
NAMA J.KEL NOMOR TEMPAT PEKER KEWARGANEGARAAN
NO LENGKAP L P IDENTITAS TANGGAL JAAN KEBANGSAAN
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ANTON LADO L 53..... BAJAWA,13/7/1965 TANI WNI

MENGETAHUI :
KEPALA DESA..............
ENDUDUK SEMENTARA
UK SEMENTARA TAHUN …2020
EWARGANEGARAAN DATANG MAKSUD NAMA TANGGAL
KETURUNAN DARI DAN YANG DI DATANG PERGI KET
TUJUAN DATANGI
9 10 11 12 13 14 15

BAJAWA URUSAN MARIA DHUGE 10/10/2020 12/14/2020

KELUARGA

............,...........,................2020
SEKRETARIS DESA...............
 B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN………

NO NAMA TEMPAT GOL PENDI PEKER

NO NIK J.KEL AGAMA
KK LENG TANGGAL DARAH DIKAN JAAN
KAP LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RT.01
1 1 ANDREAS KAKA 53..... L KOTA,11/1/66 A KATOLIK SLTP TANI
2 AGUSTINA LOYE 53..... P WAJO,7/6/70 B KATOLIK SLTA TANI
DSTNYA............

MENGETAHUI :
KEPALA DESA............
ENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

UK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

TANGGAL
NAMA ORANG TUA
STATUS TEMPAT STATUS WARGA MULAI
ALAMAT
PERKA DAN TANGGAL HUB. NEGARA TINGGAL
AYAH IBU
WINAN DIKELUARKAN KEL DI DESA
11 12 13 14 15 16 17 18
MBAY...
KOTA KAWIN 10/12/2019 KK WNI ANTON TODI ANAS.WONGA 1/11/1966
KOTA KAWIN 10/12/2019 ISTRI WNI LUKAS KOKE HERMINA SAJO 8/6/2016

.........,.......,............2020
SEKRETARIS DESA...............
KET

19
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
UKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PEMERINTAH DESA……… T

KODE
URAIAN
REKENING
1 2
1 PENDAPATAN :
1 1 a.PENDAPATAN ASLI DESA
1 2 b.PENDAPATAN TRANSFER
1 3 c.BANTUAN
1 4 d.PENDAPATAN LAIN
JUMLAH PENDAPATAN :
2 BELANJA:
2 1 a.BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
2 2 b.BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
2 3 c.BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN DESA
2 4 d.BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
JUMLAH BELANJA :
SURPLUS/DEFISIT
3 PEMBIAYAAN :
3 1 a.Penerimaan Pembiayaan :
3 1 1 - SILPA
3 1 2 - Pencairan Dana Cadangan
3 2 b.Pengeluaran Pembiayaan :
3 2 1 -Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 - Penyertaan Modal Desa
JUMLAH PEMBIAYAAN :
AN BELANJA DESA
NTAH DESA……… TAHUN ANGGARAN…….

ANGGARAN (RP) KETERANGAN

3 4

DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA...........
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA ……………………
KECAMATAN..........................
TAHUN ANGGARAN ............................

1. Bidang : ..............................
2.Kegiatan :..........................
3/Waktu Pelaksanaan : ...................
Rincian Pendanaan:

NOMOR URAIAN VOLUME

1 2 3

JUMLAH (RP)

DISETUJUI/MENGESAHKAN
KEPALA DESA ..................
NGGARAN BIAYA
…………………
AN..........................
RAN ............................

SATUAN JUMLAH
HARGA (RP) HARGA (RP)
4 5

....................,.................,....................2018
PELAKSANA KEGIATAN,
 C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIA
1.Bidang :........
2.Kegiatan : ...........
PENERIMAAN (RP)
NOMOR
NO TANGGAL URAIAN
DARI SWADAYA BUKTI
BEND. MASY.
1 2 3 4 5 6
Pindahan jumlah dari halaman
sebelumnya
jumlah
Total Penerimaan

MENGETAHUI :
KEPALA DESA.................
EMBANTU KEGIA

PENGELUARAN(RP) JUMLAH
BELANJA BELANJA PENGEMBALIAN SALDO
BARANG DAN MODAL KE BEND. KAS
JASA (RP)
7 8 9 10

TOTAL PENGELUARAN
JMLH. TOTAL PENGELUARAN + SALDO KAS

..........TGL.................2018
BENDAHARA DESA...........
 C.4 BUKU KAS UMUM
KODE
REKENING PENERIMAAN
NO TGL URAIAN
(RP)

1 2 3 4 5

JUMLAH RP.

MENGETAHUI :
KEPALA DESA...............
U KAS UMUM
JMLH
PENGELUARAN NOMOR PENGELUARAN SALDO
(RP) BUKTI KOMULATIF (RP)

6 7 8 9

RP.

..............,......,,,,,,,,,2018
ENDAHARA DESA........
 C.5 BUKU KAS PEMBANTU
URAIAN (RP) PEMOTONGAN
NO TANGGAL
PAJAK RET PL (RP)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

MENGETAHUI :
KEPALA DESA .............
ANTU
PENYETORAN SALDO
(RP) (RP)
7 8

.................,............,...........2018
BENDAHARA DESA.........
 C.6 BUKU BANK DESA

PEMASUKAN
NO TANGGAL URAIAN BUKTI SETORAN BUNGA BANK
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI (RP) (RP)
1 2 3 4 5 6

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

MENGETAHUI :
KEPALA DESA...........
SA
BULAN :
BANK CABANG :
NO.REKENING :
PENGELUARAN
PENARIKAN PAJAK BIAYA SALDO
(RP) (RP) ADM. (RP)
7 8 9 10

..............,............,.............2018
BENDAHARA DESA ...............
 D.1 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
NAMA SUMBER BIAYA
NO PROYEK LOKASI PEME PROVINSI KABU SWA
RINTAH PETEN DAYA
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMB.EMBUNG KOTABARU V

2 PEMB.RUMAH DESA KOTAKEO V

10 BUAH

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ...................
PEMBANGUNAN

JUMLAH PELAK MANFAAT KET

SANA
8 9 10 11
1,6 M PIHAK KE 3 TERSEDIANYA
AIR BAKU

500 JT PIHAK KE 3 TERSEDIANYA

RUMAH LAYAK
HUNI

...................,.......,..................2020
SEKRETARIS DESA.....................
 D.2 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA
NO PROYEK VOLUME PEME PRO KABU SWA JUMLAH
RINTAH VINSI PATEN DAYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PEMB,SAB 340 MTR V 300 JT

2 PEMB.RABAT BETON 100 MTR V 110 JT

MENGETAHUI :
KEPALA DESA................
MBANGUNAN
SIFAT PROYEK
WAKTU BARU LANJUT PELAK KET
AN SANA
9 10 11 12 13
21 HR V TPK

14 HR V KONTRAKTOR

...............,....,......2020
SEKRETARIS DESA........
 D.3 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

JENIS DAN NAMA

NO VOLUME BIAYA (RP)
HASIL PEMBANGUNAN
1 2 3 4
1 PEMBANGUNAN RABAT BETON 800 METER 240,000,000.00

2 REHABILITASI SAB 1400 METER 420,000,000.00

3 DST............

MENGETAHUI :
KEPALA DESA....................
PEMBANGUNAN

LOKASI KETERANGAN

5 6
DUSUN LOKATADHO TAHUN 2018

DUSUN KOTABARU TAHUN 2018

...............,..............,..............2020
SEKRETARIS DESA................
 D.4 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PENDIDIKAN/
NO NAMA UMUR J.K
KURSUS
1 2 3 4 5
1 MARIA ANASTASIA MOGI 28 P PEL.KADER POSY.

2 ANDREAS KEKA 32 L SDA

3 HERMINA MOKO 34 P SDA

MENGETAHUI :
KEPALA DESA......................
AAN MASYARAKAT

BIDANG ALAMAT KET

6 7 8
KESEHATAN KOTA BARU

LOKATADHO

KOTA

..................,....,......2020
SEKRETARIS DESA.............
 1. Buku Agenda Surat Keluar
SURAT KELUAR
NO TANGGAL ISI KET
NOMOR TANGGAL TUJUAN
SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7
1.Para Pimpinan BPD
1 11/10/2018 300/KK-BPD/ 11/9/2018 Undangan Rapat Musyawa 2.Para Ketua Bidang
112/11/2018 rah Perencanaan Aspirasi dan anggota
BPD

catatan :Surat keluar nomor harus seuai buku index dari kabupaten
 2. Buku Agenda Surat Masuk
SURAT MASUK
NO TANGGAL JNSTANSI ISI KET
NOMOR TANGGAL
PENGIRIM SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7

1 15/11/2018. 400/KCN-PEM/200/11/2018 11/12/2018 Kantor Camat Nangaroro Undangan Mengikuti Bimtek

bagi BPD dan Panitia Pilkades
 3. Buku Ekspedisi
TGL TGL DAN
NO PENGIRI NOMOR ISI SURAT TUJUAN SURAT KET
MAN SURAT
1 2 3 4 5 6
1.Para Pimpinan BPD 1
1 11/10/2018 300/KK-BPD/112/11/2018 Undangan Rapat Musyawarah 2.Para Ketua Bidang 2
Perencanaan Aspirasi BPD dan anggota 3
4
5
6
7
 4. Buku Data Inventaris BPD
JENIS ASAL BARANG/BANGUNAN KEADAAN BARANG/ TANGGAL PENGHAPUSAN KEADAAN BARANG/
NO BARANG/ APBDES BANTUAN SUMBA BANGUNAN AWAL TAHUN DISUMBANG TANGGAL BANGUNAN AKHIR TAHUN KET
RUSAK DIJUAL
BANGUNAN PEM PROV KAB NGAN BAIK RUSAK KAN PENGHAPUSAN BAIK RUSAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Lap Top V V V
2 PRINTER V V V

MENGETAHUI : ..........,.....,................2020
KETUA BPD............... SEKRETARIS BPD.............
 5. Buku Laporan Keuangan BPD

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN (RP) PENGELUARAN (RP)

1 2 3 4 5
1 4/10/2019 Terima Keungan Operasional BPD dari Bendahara
Desa 100,000,000

2 4/15/2019 Bayar biaya perjalanan Dinas an.Ketua BPD,dkk

sebanyak 5 orang a.Rp.100.000 500,000

MENGETAHUI : ........,.....,...........2020
KETUA BPD................... SEKRETARIS BPD......
 6. BUKU TAMU BPD
NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN KET
1 2 3 4 5 6 7

1 11/20/2018 Pua Nabu Kasie Pemb/Kesra Nangaroro Monitoring Pelaksanaan

Fisik Pembangunan
Tahun Anggaran 2018

MENGETAHUI : ...............,...........,..................2020

KETUA B P D ..................... SEKRETARIS BPD.................

 7. Buku Data Anggota BPD
TEMPAT PENDIDIKAN NOMOR DAN TGL NOMOR DAN TGL
NO NAMA NIP J.KEL TANGGAL AGAMA JABATAN TERAKHIR KEPUTUSAN KEPUTUSAN KET
LAHIR PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Longginus Djo L Katolik Ketua SMA SK Bupati SK Bupati
2 Laurensius Gale L Katolik Wakil SARJANA
3
4
5
6
7

MENGETAHUI : ........,.....,..............2020
KEPALA DESA............. SEKRETARIS BPD......
 BUKU DATA KEGIATAN B P D
HARI/ JENIS AGENDA DAN
NO TANGGAL KEGIATAN PELAKSANA HASIL KET
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 RABU 1.Musyawarah di dusun A 1.Bidang II dan 1.Jumlah Masyarakat yang hadir : 76 org
11/22/2018 dalam rangka menggali anggota 2.Usulan-Usulan masyarakat :
aspirasi a.Pembangunan Rumah Maskin
b.Lanjutan Program Pemberdayaan:
-Bantuan Ternak kecil bagi KKM
- Program Kebun Gizi
3. dll

MENGETAHUI : .....................,............,.................2020
KETUA BPD..................... SEKRETARIS B P D ..............................
 BUKU DATA ASPIRASI MASYARAKAT
HARI/ NAMA/LEMBAGA,PIHAK ASPIRASI YANG
NO TANGGAL PENYAMPAI ASPIRASI DISAMPAIKAN TINDAK LANJUT

1 2 3 4 5
1.Kelompok Tani 1.Usulan-Usulan masyarakat : 1.menyampaikan
1 11/24/2019 2.Kelompok Dasa Wisma a.Pembangunan Rumah Maskin aspirasi masyarakat
3.Masyarakat RT....... b.Lanjutan Program Pemberdayaan: dalam rapat/musdes
-Bantuan Ternak kecil bagi KKM untuk diakomodir
- Program Kebun Gizi dalam RPJMDes/
2. dll RKPDes

MENGETAHUI : ........,......,.............2020
KETUA BPD............... SEKRETARIS BPD......
 10. Buku Daftar Hadir Rapat BPD
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

1 2 3 4 5
1 Longginus Djo Ketua
2 Laurensius Gale Wakil Ketua
3 Mathias Koba Ketua Bidang II
4
5
6
7

MENGETAHUI : ...........,.............,........2020
KETUA BPD................... SEKRETARIS BPD...........
 BUKU NOTULEN RAPAT BPD

HARI/ MATERI RINGKASAN

NO PESERTA
TANGGAL RAPAT PEMBAHASAN
1 2 3 4 5
1 11/25/2019 Pembahasan tentang hasil 1.Unsur Pimpinan 01.Mengakomodir aspirasi
aspirasi masyarakat Dusun 2.Unsur Bidang dan masyarakat
anggota
3.Staf

MENGETAHUI : .........,.......,..............2020
KETUA BPD.......... SEKRETARIS BPD...........
 12. Buku Data Peraturan/Keputusan BPD
NOMOR.TANGGAL
NO KEPUTUSAN/PERA TENTANG URAIAN SINGKAT KETERANGAN
TURAN B P D
1 2 3 4 5
Keputusan Tatib Musyawarah
1 01/BPD/2019 Tata tertib Musyawarah untuk kegiatan musyawarah
ttg.hal-hal strategis

2 11/20/2019 RPJMDes merupakan

RPJMDes
01 TAHUN 2019 Perencanaan Pembangunan
Jangka Menengah Desa untuk
6 Tahun

MENGETAHUI : ............,...........,.................2020
KETUA BPD....... SEKRETARIS BPD.............
 BUKU DATA PERATURAN DESA
NOMOR DAN TANGGAL URAIAN NOMOR DAN
NO PERATURAN DESA TENTANG SINGKAT TANGGAL KET
KESEPAKATAN
1 2 3 4 5 6

1 01 Tahun 2019 RPJMDes RPJMDes merupakan 19/11/2019.

20/10/2019 Perencanaan Pembangunan
Jangka Menengah Desa untuk
6 Tahun

MENGETAHUI : .............,...........,............2020
KETUA BPD.............. SEKRETARIS BPD.....
 BUKU KEPUTUSAN MUSYAWARAH BPD
TENTANG/HAL POKOK-POKOK
NO HARI /TANGGAL KETERANGAN
STRATEGIS KEPUTUSAN
1 2 3 4 5
1 11/25/2019 Penataan Desa a.penentuan Tapal Batas Desa
b.Pemekaran Wilayah Dusun

MENGETAHUI : ..............,...........,...........2020
KETUA BPD........... SEKRETARIS BPD...............
 BUKU KEPUTUSAN MUSYAWARAH PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DESA

POKOK-POKOK USULAN/
NO HARI/TANGGAL KETERANGAN
KEGIATAN
1 2 3 4
1 Jumad,30 Nop.2019. 1.Bantuan Tenak Bagi Masyarakat Miskin 19 KKM
2.Peninfjatan Jalan Tani di Dusun A 500 Meter
3.Kebun Gizi Masyarakat Tiap KK dalam Desa

MENGETAHUI : ..........,.........,...........2020
KETUA BPD........... SEKRETARIS BPD...........
 LAPORAN PENDUDUK
KEADAAN BULAN : ........................... 2018

RT : DUSUN : DESA : KOTAKEO

JUMLAH JUMLAH JIWA PENAMBAHAN
NO
KK L P TOTAL DATANG DARI TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8

MENGETAHUI :
KEPALA DUSUN .....

LAPORAN PENDUDUK
KEADAAN BULAN : ........................... 2018

DUSUN : DESA : KOTAKEO

JUMLAH JUMLAH JIWA PENAMBAHAN
NO
KK L P TOTAL DATANG DARI TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8
 MENGETAHUI :
KEPALA DESA KOTAKEO
AN PENDUDUK
AN : ........................... 2018

TAHUN : 2018
MBAHAN PENGURANGAN
TANGGAL JUMLAH PINDAH KE TANGGAL MATI TANGGAL JUMLAH
9 10 11 12 13 14 15

......................................................2018
KETUA RT.........

AN PENDUDUK
AN : ........................... 2018

TAHUN : 2018
MBAHAN PENGURANGAN
TANGGAL JUMLAH PINDAH KE TANGGAL MATI TANGGAL JUMLAH
9 10 11 12 13 14 15
......................................................2018
KEPALA DUSUN.........
 LAPORAN HASIL PENANGANAN MASALA
KEADAAN BULAN : ..........................2018
RT :.............. DUSUN :....... DESA :KOTAKEO
TANGGAL PARA PIHAK / NAMA MASALAH
NO TERIMA YANG DILAPORKAN
PELAPOR TERLAPOR
LAPORAN
1 2 3 4 5

MENGETAHUI :
KEPALA DUSUN........

LAPORAN HASIL PENANGANAN MASALA

KEADAAN BULAN : ..........................2018
DUSUN : DESA : KOTAKEO
TANGGAL PARA PIHAK / NAMA MASALAH
NO TERIMA YANG DILAPORKAN
PELAPOR TERLAPOR
LAPORAN
1 2 3 4 5
 MENGETAHUI :
KEPALA DESA KOTAKEO
AN HASIL PENANGANAN MASALAH
BULAN : ..........................2018
A :KOTAKEO TAHUN : 2018
PENYELESAIAN /PENANGANAN MASALAH
HASIL PIHAK TERKAIT YG.DILIBATKAN TANGGAL

6 7 8

......................................................2018
KETUA RT ..........

AN HASIL PENANGANAN MASALAH

BULAN : ..........................2018
A : KOTAKEO TAHUN : 2018
PENYELESAIAN /PENANGANAN MASALAH
HASIL PIHAK TERKAIT YG.DILIBATKAN TANGGAL

6 7 8
......................................................2018
KEPALA DUSUN.............
 AGENDA
PELATIHAN BAGI KEPALA DESA,PERANGKAT DESA DAN B P D
ESA TONGGO- KECAMATAN NANGARORO -KABUPATEN NAGEKEO TAHUN AN
TANGGAL : 21 DESEMBER 2018
NO MATERI NARA SUMBER WAKTU
1 2 3 4
I PEMBUKAAN :
1 SAPAAN 08.00 - 08.05
2 DOA 08.05 - -8.10
3 LAPORAN PANITIA 08.10 - 08.25
SAMBUTAN KEPALA DESA SEKALIGUS MEMBUKA
4 KEPALA DESA 08.25 -08.45
ACARA PELATIHAN DENGAN RESMI
5 SNACK , MINUM PAGI 08.45 - 9.00
II I N T I :
1 KEPEMIMPINAN 09.00 -09.40
2 MANAGEMEN KONFLIK 09.40 - 10.30
3 MEMBANGUN JARINGAN KEMITRAAN DI DESA CAMAT NANGARORO 10.30 - 11.00
4 TUPOKSI KEPALA DESA 11.00 - 12.00
5 STOK DAN TUPOKSI PERANGKAT DESA 12.00 - 13.00
III REHAT / SANTAP SIANG 13.00 - 13.30
6 IMPLEMENTASI PERMENDAGRI NO 110 THN 2016 13.30 - 14.20
7 ADMINISTRASI PEMERINTAHAN DESA 14.20 - 15.00
8 TATA KEARSIPAN DESA 15.00 - 15.30
9 LAPORAN KEPALA DESA VENANSIUS RAFAEL 15.30 - 16.00
PROFIL DESA DAN EVALUASI TKT.PERKEMBANGAN
10 16.00 - 17.00
DESA
11 PRAKTEK PENGISIAN FORMAT ADMINISTRASI 17.00 - 18.00
IV PENUTUP :
1 SAPAAN PROTOKOL 18.00 - 18.05
2 PENEGASAN AKHIR KEPALA DESA SEKALIGUS
MENUTUP KEGIATAN PELATIHAN 18.05 - 18.20
3 DOA 18.20 - 18.25

Mengetahui : Pombo,21-12-20
Penjabat Kepala Desa Tonggo, Kaur Tata Usaha & U

PUA NABU
NIP :
A DAN B P D
EO TAHUN ANGGARAN 2018

KETERANGAN
5

PROTOKOL
PETUGAS
KETUA PANITIA

PANITIA

PANITIA

Pombo,21-12-2018
r Tata Usaha & Umum,