Formulir Klaim Pelayanan Primer

0155B011 - KLINIK SINDU MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0155B0110424Y000053

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/11/1998

Nomor Kartu Peserta
: 0003572877611 Umur : 25 tahun 4 bulan 8 hari
NIK
: 3315046511980003 Tanggal Pelayanan : 03/04/2024
Nama
: FAHSI NOFI HANDAYANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : DUSUN KRAI

:
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: anc

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Rate Tinggi : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 159 cm - -
Berat Badan : 57.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 25.00 cm IMT : 22.55 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga), Usia Kehamilan: 23 minggu

Tenaga Kesehatan : dr. Rini Ariyanti

Biaya yang diajukan : Rp90.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: dr. Rini Ariyanti

04/04/2024 10:33:38