Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Sri Wulan1

    Diunggah oleh

    DEWI WIDANINGSIH
    16 tayangan1 halaman
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan tentang pelayanan yang diberikan kepada pasien bernama Sri Wulan Handayani yang datang dengan keluhan mules-mules dan lendir bercampur darah. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan diagnosa, pasien mendapatkan diagnosis primer O80.0 yaitu spontaneous vertex delivery dan beberapa obat serta perlengkapan medis.

    Deskripsi Asli:

    sss

    Judul Asli

    SRI WULAN1 - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan tentang pelayanan yang diberikan kepada pasien bernama Sri Wulan Handayani yang datang dengan keluhan mules-mules dan lendir bercampur darah. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan diagnosa, pasien mendapatkan diagnosis primer O80.0 yaitu spontaneous vertex delivery dan beberapa obat serta perlengkapan medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan1 halaman

    Sri Wulan1

    Diunggah oleh

    DEWI WIDANINGSIH
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan tentang pelayanan yang diberikan kepada pasien bernama Sri Wulan Handayani yang datang dengan keluhan mules-mules dan lendir bercampur darah. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan diagnosa, pasien mendapatkan diagnosis primer O80.0 yaitu spontaneous vertex delivery dan beberapa obat serta perlengkapan medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    B0002266 - DEWI WIDANINGSIH,AM.KEB


    Identitas Pasien No Kunjungan: B00022660523P000017

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/04/2002


    Nomor Kartu Peserta : 0000499560805 Umur : 21 tahun 0 bulan 22 hari
    NIK : 3217055904020001 Tanggal Pelayanan : 11/05/2023
    Nama : SRI WULAN HANDAYANI Jenis Pelayanan : RITP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CINANGSI
    Nomor HP : Empty

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Mules-mules

    Anamnesa: pasien datang


    ke PMB mengeluh
    mules-mules dan keluar
    lendir bercampur darah

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
    Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 155 cm - -
    Berat Badan : 55.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 92.00 cm IMT : 22.89 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
    Paracetamol Tab 500 mg 3x1, Amoxillin tab 500mg 3x1, FE 1x1, VIT
    Diagnosa Sekunder: A 1x1
    - Non Medikamentosa:
    -
    BMHP:
    1 bundel kassa, 1 buah spuit 1cc, 1 buah spuit 3cc, 2 alcohol swabs, 2
    pasang sarung tangan steril, 1 pasang sarung tangan ginekologi

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 11/05/2023 18:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 13/05/2023 08:00 )

    Tenaga Kesehatan : Dewi Widaningsih,Am.Keb

    Biaya yang diajukan : Rp0

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ Dewi Widaningsih,Am.Keb

    14/05/2023 21:54:22

    Anda mungkin juga menyukai