SURAT PERNYATAAN KLIEN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dari mahasiswa Program Studi Profesi Bidan
Institut Kesehatan Rajawali, yang bernama berikut ini :
Nama : Teten herawati

NPM : 8121025

Kelas : Profesi Kebidan

Tahun Ajaran : 2021/2022

Dengan ini saya menyatakan bersedia/ tidak bersedia menjadi klien dalam
pembuatan asuhan kebidanan komprehensif.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari pihak manapun juga.

Bandung, Agustus 2022

Hormat saya

( )