SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Nomor Peserta :
Program Srudi :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan peraturan di Universitas Megarezky yang

mensyaratkan tidak boleh buta warna, apabila pada saat pemeriksaan kesehatan nanti saya
dinyatakan buta warna, saya siap dipindahkan ke Program Studi tertentu sesuai dengan kebijakan
di Universitas Megarezky.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

……………, 2022

(……………………………….)
Materai
Rp.10.000