Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
No.Handphone :
Melalui surat ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak
saya untuk mengikut kegiatan “Perkemahan Wira Karya” yang diselenggarakan:
Hari : Jumat-Minggu
Tanggal : 16-18 Desember 2022
Waktu :
Tempat : Desa Raimaten, Manumutin,Kota Atambua
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
tekanan dan paksaan dari pihak manapun.
Atambua ,........................2022
(.................................)