PIMPINAN ANAK CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KECAMATAN GABUS
Jalan Gabus - Tlogoayu, Km. 02 Kuryokalangan, Gabus, Pati.
Hp. 085 290 039 234 / 085 229 546 011

No : 116/PAC.PSNU/XII/2020. Gabus , 24 Desember 2020.

Hal : Surat Pernyataan.

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN PELANTIKAN PELATIH.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………..
Sebagai : calon pelatih.

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap mengikuti kegiatan pelantikan pelatih dan
juga siap bertanggung jawab setelah dilantik menjadi pelatih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :………………..
Pada Tanggal :…………...

Yang membuat pernyataan.

(……………………………)