SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................

NIK : .................................................

Alamat : ................................................

Jabatan : Kepala Desa ..........................

Kecamatan ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan

Keuangan yang bersifat khusus kepada Desa kategori Infrastruktur Pariwisata
Tahun Anggaran 2023 yang telah menggunakan dana bantuan keuangan
tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan keuangan serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
menyatakan bahwa tidak akan memberikan imbalan dalam bentuk apapun
kepada pegawai Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif, Kebudayaan
Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Gresik terkait pelayanan dalam proses
kegiatan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa

paksaan dan tidak dalam tekanan pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik,
Penerima Bantuan Keuangan
KEPALA DESA

Materai 10.000

(................................)