SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa orang yang bernama ..................., ayah

kandung dari anak saya yang bernama ......................... (lahir di ..............
tanggal ......................, NIK : ......................................) telah pergi tanpa pesan
dan tidak diketahui alamatnya sejak tahun .............. sampai sekarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Madiun, .........................
Yang menyatakan,

....................................