Nama :
Peg id :
Status : PNS/NON PNS INPASSING/NON PNS REGULER
(pilih salah satu)
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pembayaran Tunjangan Profesi Guru dalam jabatan Periode Desember 2022.
Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan tersebut atau
terdapat unsur kerugian negara, kami bersedia menyetorkan kelebihan dan kerugian
tersebut ke kas negara.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar- benarnya.
Materai 10.000
………………………………………
...