Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk lokasi toko Indomaret
yang beralamat di jalan ………………………………………………….…………………
memang benar menjadi tanggung jawab saya dan saya bersedia untuk membuat/merubah
peruntukan izin tersebut selambat-lambatnya tanggal ………………... Apabila saya tidak
membuat/merubah peruntukan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) tersebut, maka saya Bersedia
untuk memberikan kuasa kepada indomaret untuk menyelesaikan pengurusan IMB, dengan
melampirkan berkas keperluan pengurusan izin IMB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bengkulu, …………. 2022

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

………………….

Anda mungkin juga menyukai