PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
Jabatan : …………………Dinas Kesehatan Kab. Majalengka

Berkenaan dengan pemberian fasilitas Barang Milik Daerah (BMD) Pemerintah Kabupaten
Majalengka kepada saya berupa :

Nama BMD : …….

Kode Barang : ………………….
Nomor Polisi : ………….
Merk/Type : ………….
Tahun Perolehan : ………………..

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Menggunakan sepenuhnya fasilitas Barang Milik Daerah tersebut untuk kelancaran
pelaksanaan tugas dan fungsi sebagai ………………..pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka;
2. Tidak akan menggadaikan dan/atau menjual, menghilangkan dan/atau merubah sebagian
atau seluruhnya, serta memindahtangankan tanpa persetujuan pejabat pemberi fasilitas
selaku Pengguna Barang Milik Daerah;
3. Mengembalikan fasilitas BMD tersebut, apabila sudah tidak dipergunakan lagi untuk
kedinasan dan/atau setelah berakhirnya menjalankan tugas sebagai
…………………….kepada pejabat pemberi fasilitas Barang Milik Daerah yang
dituangkan dalam berita acara;
4. Bahwa Pakta Integritas yang saya tanda tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa
kepada Pengurus Barang Pengguna pada Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka untuk
menarik kembali secara langsung BMD saat tidak menjabat lagi sebagai ………………
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka;
5. Apabila saya melanggar dari hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan sanksi sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majalengka, Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………
NIP………………….