Kepada Yth.

Bapak Bupati Majalengka

melalui
Kepala Dinas Ketahanan Pangan Pertanian dan
Perikanan Kabupaten Majalengka
di
MAJALENGKA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1 Nama Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan : …………………………………………………

2 Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………

3 Alamat Rumah/Tempat Tinggal : …………………………………………………

…………………………………………………

4 Nomor Telepon/Fax/Email : …………………………………………………

5 Kegiatan Usaha : …………………………………………………

Demikian permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut Surat Keterangan
Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) Solar Bersubsidi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Majalengka, ………………………..

Pemohon

………………………
Pemilik/Penanggungjawab

Majalengka, 2021
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kepada Yth.
Pembelian Bahan Bakar Minyak Bapak Bupati Majalengka
(BBM) Bersubsidi melalui
Kepala Dinas Ketahanan Pangan Pertanian
dan Perikanan Kabupaten Majalengka
di
MAJALENGKA

I Identitas Pemohon
1 Nama Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan : …………………………………………….
2 Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………….
3 Alamat Rumah/Tempat Tinggal : …………………………………………….
…………………………………………….
4 Nomor Telepon/Fax/Email : …………………………………………….

II Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan : …………………………………………….
2 Alamat Perusahaan : …………………………………………….

III Legalitas Permohonan

1 Photo Copy KTP : …………………………………………….
2 Nomor SIUP Mikro/Surat Keterangan : …………………………………………….
Usaha dari Kelurahan/Desa
3 Photo Pemohon Beserta Alatnya :
IV Kegiatan Usaha : …………………………………………….
V Pelayanan Pembelian Bahan Bakar Minyak : …………………………………………….
(BBM)
Bersubsidi di SPBU
VI Volume Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) : …………………………………………….
Bersubsidi

Demikian permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut Surat Kerangan
Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) Bersubsidi dan atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Majalengka, ………………………..
Mengetahui,
Kepala Kelurahan/Desa ………………… Pemohon

………………………
………………………

BERITA ACARA VERIFIKASI TERHADAP USAHA MIKRO UNTUK PEMBELIAN

 BAHAN BAKAR MINYAK (BBM) BERSUBSIDI DI KABUPATEN MAJALENGKA

Pada hari ini, ………., tanggal ………. Bulan …………… tahun Dua Ribu …………….….,
dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2012, tentang
Harga Jual Ecer dan Konsumen Pengguna Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu, kami melaksanakan
Verifikasi ke Usaha Mikro untuk Surat Keterangan Pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM)
Bersubsidi.

a.n. Perusahaan : ……………………………………………………………

Nama Pemilik/Penanggungjawab : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Pemeriksaan dilaksanakan terhadap : Aspek Legalitas dan Aspek Teknis Industri

Hasil Verifikasi :

A. Aspek Legalitas :
1 Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ………………………………………. Ada/Tidak Ada
2 Photo Pemohon Beserta Alatnya …………………………………………... Ada/Tidak Ada
3 Surat Keterangan Usaha dari Kelurahan/Desa …………………………….. Ada/Tidak Ada

B. Bidang Usaha
Jenis atau Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………...

C. Peralatan Produksi

No Jenis Mesin Nama/Merk Mesin Jumlah Kapasitas

D. Bahan Baku

No Jenis Bahan Baku Kapasitas

E. Produksi
1. Jenis Produk : …………………………………………………………...
2. Rencana Produksi Pertahun : …………………………………………………………...

F. Omzet Pemasaran
Omzet Pertahun : …………………………………………………………...
Kesimpulan Pemeriksaan

Sesuai : Terbitkan Surat Keterangan

Tidak Sesuai : Terbitkan Surat Keterangan

Penjelasan Hasil Pemeriksaan :

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, bila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka kami bersedia bertanggungjawab atas resiko yang diakibatkannya.

Petugas Verifikasi Pemilik/Penanggungjawab

PPL Wilbin Desa ………….... Poktan/Petani

……………………… ………………………

Mengetahui,

Kepala Kelurahan/Desa

…………………………….