PEMERINTAH KABUPATEN …………..

LOGO
KECAMATAN ………………
DESA …………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
Email : …………………………………..

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN JENIS TERTENTU

Nomor : 800/ /SRPJT/Ds.2023

Dasar Hukum :
1. Undang-undang nomor 22 tahun 2021 tentang minyak dan gas bumi:
2. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Desa:
3. Perpes Nomor 191, tahun 2014 tentang Penyedia Pendistribusian & Harga Jual
Energi & Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 43 Tahun 2018 tentang perubahan atas Perpres Nomor 191 Tahun 2014
tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual Ecerean Bahan Bakar Minyak;
4. Peraturan Badan Pengatur Hilir Minyak & Gas Bumi, Nomor 17 tahun2019 tentang
Penerbitan Surat Rekomendasi Perangkat Daerah Untuk Pembelian Bahan Bakar
Minyak Tertentu. pedoman penerbitan surat rekomendasi satuan kerja perangkat
daerah untuk pembelian bahan bakar minyak tertentu:
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
: ……………………………………….
Konsumen Penggunaan : ……………………………………….
Jenis Usaha/Kegiatan : ……………………………………….
1. Berdasarkan hasil verifikasi, Kebutuhan BBM digunakan untuk sarana sebagai berikut :
Konsumsi
Jumlah Kebutuhan BBM
No Jenis Alat Fungsi Alat Operasional
Alat Bbm Liter Per
(hari/minggu)
1 …………………. ……………. …………… …………………. ………………. ……………….
2. Diberikan alokasi volume Solar :
 Sejumlah : ……………………………………….
 Tempat pengambilan : ……………………………………….
 Nomor Lembaga Penyalur : ……………………………………….
 Lokasi : ……………………………………….
3. Masa berlaku Surat Rekomendasi sampai tanggal ……………………………………….
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak digunakan sebagaimana mestinya, maka
akan dicabut dan ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di : …………………
Pada tanggal : …………………
Kepala Desa ………………..

…………………