KOP

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Nama Lembaga :
NPSN :
Alamat Lembaga :

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Satuan Pendidikan (BOSP) Tahun 2023,
dengan ini menyatakan bahwa PKBM AL HIKMAH Kecamatan Blega, Kabupaten Bangkalan
TIDAK BERSEDIA MENERIMA Bantuan Operasional Satuan Pendidikan (BOSP) Tahun 2023
dengan alasan Penggantian Bendahara dan belum memahami Juknis

Saya menyatakan akan bertanggung jawab mutlak terhadap penolakan Bantuan Operasional
Satuan Pendidikan (BOSP) Tahun 2023 dan bersedia menjamin kelangsungan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaaan sehat dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Bangkalan, …………………….. 2023

Ketua PKBM AL HIKMAH

……………………….