SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku calon petugas Sensus Pertanian 2023 BPS
Kabupaten Bojonegoro.
Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Telp/HP : ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengutamakan kegiatan Sensus Pertanian
2023 yang dilaksanakan pada 1 Juni – 31 Juli 2023 walaupun terikat kontrak dengan
instansi lain.
Jika saya tidak bisa melaksanakan tugas selama Sensus Pertanian 2023 sesuai dengan SOP dan
jadwal yang telah ditentukan, maka saya bersedia mengembalikan honor petugas dan seluruh biaya
pelatihan yang telah saya terima ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bojonegoro,..................................2023
Yang membuat pernyataan

Materai

………………………..