Lampiran

Surat Nomor : 140/ /412.211/2023

Tanggal : Agustus 2023

CONTOH FORMAT PENGAJUAN

A. FORMAT SURAT LAPORAN PEMERINTAH DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN ………………
DESA ..............
Jalan ...............................................

Bojonegoro, ...... Agustus 2023

Kepada
Nomor : 900/ ….. /35.22……/2023 Yth. Kepala DPMD Kab.
Sifat : Penting Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) Berkas Melalui Camat
Hal : Pengiriman Dokumen Kelengkapan di -
Penyaluran Bantuan Keuangan TEMPAT
Honorarium Aparatur Pemerintah
Desa

Dalam rangka penyaluran honorarium pembahas rapat

penggunaan Dana Desa untuk Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani
Tahun 2023 serta untuk Pencegahan dan Penurunan Stunting Tahun
2023, yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur TA 2023 melalui
mekanisme Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi ke Kabupaten
Bojonegoro, berikut Kami sampaikan dokumen kelengkapan persyaratan
penyaluran bantuan keuangan sebagaimana dimaksud berupa hasil
pelaksanaan kegiatan:
1. Rapat Pembahasan Penggunaan Dana Desa untuk Ketahanan
Pangan Nabati dan Hewani Tahun 2023, dengan hasil rapat berupa:
a. berita acara rapat penggunaan Dana Desa untuk Ketahanan
Pangan Nabati dan Hewani Tahun 2023; dan
b. daftar penerima honorarium pembahas.
2. Rapat Pembahasan Penggunaan Dana Desa untuk Pencegahan dan
Penurunan Stunting Tahun 2023, dengan hasil rapat berupa:
a. berita acara rapat penggunaan Dana Desa untuk Pencegahan dan
Penurunan Stunting Tahun 2024; dan
b. daftar penerima honorarium pembahas,
 - 2 -

sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon untuk dapatnya

diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

KEPALA DESA …………,

………………………….
 - 3 -

B. FORMAT SURAT REKAPITULASI ATAS LAPORAN PEMERINTAH DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN ………………
Jalan ...............................................

Bojonegoro, ...... Agustus 2023

Kepada
Nomor : 900/ ….. /35.22……/2023 Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Sifat : Penting Melalui Kepala DPMD
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Bojonegoro
Hal : Pengiriman Dokumen Kelengkapan di -
Penyaluran Bantuan Keuangan TEMPAT
Honorarium Aparatur Pemerintah
Desa

Dalam rangka penyaluran honorarium pembahas rapat

penggunaan Dana Desa untuk Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani
Tahun 2023 serta untuk Pencegahan dan Penurunan Stunting Tahun
2023, yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur TA 2023 melalui
mekanisme Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi ke Kabupaten
Bojonegoro, berikut Kami sampaikan dokumen kelengkapan persyaratan
penyaluran bantuan keuangan sebagaimana dimaksud berupa hasil
pelaksanaan kegiatan:
1. Rapat Pembahasan Penggunaan Dana Desa untuk Ketahanan
Pangan Nabati dan Hewani Tahun 2023, dengan hasil rapat berupa:
a. berita acara rapat penggunaan Dana Desa untuk Ketahanan
Pangan Nabati dan Hewani Tahun 2023; dan
b. daftar penerima honorarium pembahas.
2. Rapat Pembahasan Penggunaan Dana Desa untuk Pencegahan dan
Penurunan Stunting Tahun 2023, dengan hasil rapat berupa:
a. berita acara rapat penggunaan Dana Desa untuk Pencegahan dan
Penurunan Stunting Tahun 2024; dan
b. daftar penerima honorarium pembahas.
3. Rekap laporan penggunaan sebagaimana dimaksud pada angka 1
dan angka 2.
 - 4 -

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon untuk dapatnya

diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Camat ……………………,

Stempel
…………………………….
Pangkat/Golongan
NIP. ………………………

‘yk