KOP KWARCAB

Pangkalpinang, November 2023

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Usulan Nama Calon Ketua Dewan Kerja Daerah
Gerakan Pramuka Kepulauan Bnagka Belitung
Masa Bakti 2023-2028

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka
Kepulauan Bangka Belitung
Di tempat

Salam Pramuka

Disampaikan dengan hormat, Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ……….. dengan ini mengusulkan dan
mendukung Ketua Dewan Kerja Daerah Gerakan Pramuka Kepulauan Bangka Belitung Masa Bakti 2023-
2028 dengan nama sebagai berikut :
Nama :
Jabatan di Kepramukaan :

Semoga usulan dan dukungan ini akan membawa Gerakan Pramuka lebih baik pada Masa Bakti 2023-
2028. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka …….

Ketua,

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMILISI DI KOTA PANGKALPINANG DAN SEKITARNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan di Kepramukaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunhnya bahwa saya bersedia untuk berdomisili di Kota
Pangkalpinang dan sekitarnya apabila terpilih sebagai Ketua Dewan Kerja Daerah Kepulauan Bangka
Belitung Masa Bakti 2018-2023.

Dmikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian diucapkan terima kasih.

……………..,………………..2023
Yang membuat pernyataan

(………………………….)
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Orang Tua/Wali dari :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memberikan izin dan restu sebagai orang
tua/wali kepada anak saya untuk menjadi Ketua Dewan Kerja Daerah Kepulauan Bangka Belitung Masa
Bakti 2018-2023.

Dmikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian diucapkan terima kasih.

……………..,………………..2023
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

(………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KETUA DEWAN KERJA DAERAH
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan di Kepramukaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk menjadi calon Ketua Dewan
kerja Daerah Kepulauan Bangka Belitung Masa Bakti 2018-2023.

Dmikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian diucapkan terima kasih.

……………..,………………..2023
Yang membuat pernyataan

(………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA HADIR SAAT MUSPPANITRA DAERAH
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan di Kepramukaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia hadir saat pelaksanaan Musyawarah
Penegak Pandega Putri Putra (MUSPPANITRA) Daerah Tahun 2023 pada tanggal 17 Desember 2023 di
Hotel Grand Safran Pangkalpinang.

Dmikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian diucapkan terima kasih.

……………..,………………..2023
Yang membuat pernyataan

(………………………….)