SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI ATLET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Adalah orang tua/wali dari :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Camp/Sasana :

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut
diatas untuk mengikuti Seleksi Daerah (SELEKDA) yang dilaksanakan oleh KickBoxing
Indonesia Nusa Tenggara Barat (NTB) yang diselenggarakan pada Tanggal 04 Juni 2023
untuk Tahap Seleksi Zona dan 17-18 Juni 2023 untuk Final Seleksi.
Demikian pernyataan ini kami buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

....................., 02 Juni 2023

Tertanda
Orang Tua/Wali

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN ATLET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :
Nomor HP Orang Tua :
Alamat Rumah :
Asal Camp/Sasana :
Asal Pengcab :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti Seleksi Daerah (SELEKDA) KickBoxing Indonesia Nusa Tenggara
Barat (NTB) dalam rangaka penjaringan atlet yang akan mengikuti Babak Kualifikasi
PON XX.
2. Bersedia mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan Seleksi
Daerah (SELEKDA).
3. Apabila lolos dalam Seleksi Daerah (SELEKDA), saya siap mewakili KickBoxing
Indonesia Nusa Tenggara Barat (NTB) dalam Kejuaraan Babak Kualifikasi PON XX
KickBoxing Indonesia.
4. Apabila timbul masalah dalam diri saya dalam pelaksanaan Seleksi Daerah (SELEKDA)
ini, maka itu akan menjadi tanggung jawab saya.

...................., 02 Juni 2023

Tertanda

(.................................)