FORMULIR PESERTA

O2SN KOTA BEKASI TAHUN 2023

DI ISI OLEH OFFICIAL TIM.

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
TELEPON : …………………………………………………………….
EMAIL SEKOLAH : …………………………………………………………….

PENANGGUNG JAWAB TIM

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………..
TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………………………………………………..
JABATAN : ……………………………………………………………..
NO. HP : ……………………………………………………………..
EMAIL : …………………………………………………………….
CABOR YANG DI IKUTI : BERI TANDA √ PADA
TINGKAT SMP
BOLA BASKET
FUTSAL
BOLA VOLI

Bekasi, Mei 2023

Mengetahui Official

(………………………..)
 NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL

NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL

NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL

NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL
 NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL

NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL

OFFICIAL

NAMA SISWA

TEMPAT/TGL LAHIR

PAS FOTO JABATAN/POSISI

ATLIT/CABOR

EMAIL
 O2SN KOTA BEKASI TAHUN 2023
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………...
Alamat Sekolah : …………………………………………...
Telepon / Fax : …………………………………………...
Dengan ini atas nama sekolah kami bersedia menjadi peserta O2SN tingkat Kota Bekasi
Tahun 2023, serta bersedia mentaati semua peraturan & ketentuan system dan jadwal
pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak penyelenggara.
Kami juga menyerahkan daftar susunan pemain serta persyaratannya paling lambat minggu
III sebelum jadwal Technical meeting (waktu dan tempat akan diinformasikan selanjutnya).
Kami akan menjaga ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dan seluruh anggota pada
saat bertanding dan selama penyelenggaraan peserta O2SN tingkat Kota Bekasi Tahun 2023
dengan menjunjung tinggi sportifitas dan fair play.
Kami juga menerima bahwa semua resiko cidera berat saat bertanding adalah menjadi
tanggung jawab kami walaupun pihak penyelenggara menyediakan tim medis yang bersifat
hanya sebagai pertolongan pertama pada saat peserta O2SN tingkat Kota Bekasi Tahun 2023
berlangsung
Pada saat peserta O2SN tingkat Kota Bekasi Tahun 2023 seluruh pemain bukan pemain yang
telah lulus dari sekolah atau menggunakan pemain yang bukan siswa sekolah yang
bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani & rohani.
Dengan mendaftarkan pemain, kami telah berkomitmen, berdedikasi & memahami
persyaratan yang telah ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara demi mensuksekan O2SN
tingkat Kota Bekasi Tahun 2023.
Kami juga bersedia diproses secara hokum yang berlaku di Indonesia, serta diberitakan buruk
di media cetak & media elektronik jika kami melakukan suatu tindakan pidana antara lain;
membuat keributan, kerusuhan antar team/supporter & pemalsuan data * identiras
pemain/sekolah.
Bekasi, Mei 2023
Kepala Sekolah

(…………………………)
NIP. ………………………