PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 187 Telp. (0283) 671157 Brebes

Nomor : 800 / 04154 / 2023 Brebes, 15 Desember 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Seleksi Administrasi Calon Pelamar Kepala Sekolah

Kepada,
Yth. Korwilcam Satpendik se- Kabupaten Brebes
di
Brebes

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan Kepala Sekolah di Satuan Pendidikan -maka Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Brebes tahun 2023 akan mengadakan Seleksi
Administrasi Calon Kepala Sekolah jenjang TK dan SD, mohon bantuan Korwilcam Satpendik
untuk menginformasikan dan mengusulkan Bakal Calon Kepala Sekolah yang ada dilingkungan
Saudara dengan Kriteria persyaratan sebagai berikut :
a. status Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil
b. memiliki Kualifikasi Pendidikan paling rendah Sarjana (S-1) atau Diploma IV (D-IV) dari
Perguruan Tinggi dan Program Studi yang Terakreditasi;
c. memiliki sertifikat pendidik;
d. memiliki Sertifikat Guru Penggerak;
e. memiliki pangkat paling rendah penata muda tingkat I, golongan ruang III/b ;
f. memiliki hasil penilaian kinerja guru dengan sebutan paling rendah ”Baik” selama 2(dua)
tahun terakhir untuk setiap unsur penilaian;
g. memiliki hasil penilaian SKP dengan sebutan paling rendah ”Baik” selama 2(dua) tahun
terakhir;
h. memiliki pengalaman managerial paling singkat 2 (dua) tahun di satuan Pendidikan,
organisasi Pendidikan, dan/atau komunitas Pendidikan antara lain :
1. Wakil kepala sekolah;
2. Koordinator pengembangan keprofesian berkelanjutan(PKB)
3. Pengurus organisasi profesi;
4. Pengelola pojok baca ;
5. Kepala perpustakaan;
6. Pengurus inti Komunitas Belajar seperti IGTKI/KKG tingkat kabupaten atau kerja
komunitas guru penggerak dan atau komunitas Pendidikan lainnya;
7. Pengalaman manajerial lainnya
i. tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (format terlampir);
j. tidak sedang menjadi tersangka atau tidak pernah menjadi terpidana (format terlampir) ; dan
k. usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada saat dilantik sebagai Kepala Sekolah.

Usulan dan berkas (point a s.d g berupa FC dilegalisir KS) tersebut dikirimkan ke Dinas
Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Brebes, cq. Bidang Pembinaan Ketenagaan (Sdr,
Cipto Handoko, S.IP) paling lambat tanggal 19 Desember 2023 (format terlampir)
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda

dan Olahraga Kabupaten Brebes

CARIDAH, M.Pd
Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19710510 199803 2 006
Lampiran 1 Surat Edaran
Nomor : 800 / 04154 / 2023
Tanggal : 15 Desember 2023
Perihal : Seleksi Administrasi Calon Pelamar Kepala Sekolah

DATA BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN BREBES

Kecamatan :
Tahun : 2023
No. Sertifikat
Nomor Induk Tempat Tanggal Kualifikasi No. Sertifikat Pangkat/Gol.
No Nama Lengkap Usia Guru Jenjang
Pegawai (NIP) Lahir Lahir Akademik Pendidik Ruang
Penggerak
1
2
3
4
5
6
7

Korwilcam Satpendik
Kecamatan ……………………….

Nama
NIP.
Lampiran 2 Surat Edaran
Nomor : 800 / 04154 / 2023
Tanggal : 15 Desember 2023
Perihal : Seleksi Administrasi Calon Pelamar Kepala Sekolah

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 800 / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : -------------------------

NIP : -------------------------

Pangkat / Gol. Ruang : --------------------------

Jabatan : Kepala ----------------

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : --------------------------

NIP : --------------------------

Pangkat / Gol. Ruang : --------------------------

Jabatan : ----------------------------

Instansi : Korwilcam Satpendik Kec.........

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat

Mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes,

Kepala ………………

Nama

NIP. .................
Lampiran 3 Surat Edaran
Nomor : 800 / 04154 / 2023
Tanggal : 15 Desember 2023
Perihal : Seleksi Administrasi Calon Pelamar Kepala Sekolah

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERLIBAT PERMASALAHAN HUKUM
Nomor : 800 / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : -------------------------------

NIP : -------------------------------

Pangkat / Gol. Ruang : -------------------------------

Jabatan : Kepala Sekolah ----------------------

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : -------------------------------

NIP : --------------------------------

Pangkat / Gol. Ruang : --------------------------------

Jabatan : ----------------------------------

Instansi : Korwilcam Satpendik Kec. …………..

Pada saat ini tidak sedang terlibat dan atau menjalani permasalahan hukum.

Mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes,

Kepala ……………………..

Nama

NIP. ……………