KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMP NEGERI 2 SERUI
Jalan. Stevanus Rumbewas

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA

PENGURUS OSIS 2023/2024

Nama : _______________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________
Kelas : _______________________________________
NIS / NISN : _______________________________________
Nomor Telp. / HP : _______________________________________
Cita - cita : _______________________________________
Motto Hidup : _______________________________________
_______________________________________
Alamat / Media Sosial
* E-MAIL : _______________________________________
* FACEBOOK : _______________________________________
* INSTAGRAM : _______________________________________
* LAINNYA : _______________________________________
PENGALAMAN BERORGANISASI : ________________ Jabatan ________________
________________ Jabatan ________________
PRESTASI
** AKADEMIK : _______________________________________
** NON AKADEMIK : _______________________________________
Divisi yang akan dipilih jika tidak terpilih menjadi Ketua / Wakil Ketua (Centang (√) Maksimal 2 Pilihan)
Sekretaris
Bendahara
Sekbid. Keagamaan dan Budi pekerti luhur
Sekbid. Pendidikan, Prestasi Apresiasi
Sekbid. Humas dan Infokom
Sekbid. Kehidupan Berbangsa dan Bernegara
Sekbid. Olahraga dan Kesehatan
Sekbid. Logistik dan Wirausaha
Sekbid. Keterampilan Seni, Sastra dan Budaya
Sekbid. Keamanan, ketertiban dan kedisiplinan

Serui , ……… Oktober 2023

Bakal Calon Ketua
3x4

(………………………………………………….)

NB :
 (*) Bila mempunyai.
 (**) Diisi Tingkat tertinggi.
 FOTO 3X4 dan persyaratan lain Diserahkan saat test ( tulis nama dibalik foto).
 KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )
SMP NEGERI 2 SERUI
Jalan. Stevanus Rumbewas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________
Tempat/tanggal lahir : _______________________________________
Kelas : _______________________________________
NIS / NISN : _______________________________________
Jabatan Yang dipilih : Ketua
Divisi lain yang dipilih : 1. _____________________________________
2. _____________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Agama : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
No. Handphone : _______________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia menjadi Pengurus Osis SMP Negeri 2 Serui Masa bakti 2023-2024 atas kesadaran dan
keinginan saya sendiri.
2. Siap menjalankan mengikuti aturan yang diterapkan pada tata tertib.
3. Bersedia dan berkomitmen menjalankan tanggung jawab sebagai pengurus osis masa bakti 2023-
2024.
4. Tidak pernah melakukan pelanggaran berat dilingkungan sekolah dengan bukti surat keterangan
dari Kesiswaan.
5. Bersedia mengikuti pelatihan dasar kepengurusan.
6. Bersedia ditempatkan di posisi kepengurusan lain jika diperlukan.
7. Bersedia diberhentikan dari kepengurusan apabila melanggar aturan atau tidak melakukan
tanggung jawab sebagai pengurus OSIS Masa bakti 2023-2024.
8. Bersedia diberhentikan dari keikutsertaan menjadi Pencalonan / Kelulusan Seleksi Kepengurusan
OSIS SMP Negeri 2 Serui apabila data yang saya berikan adalah tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Serui, ……. Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
 KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )
SMP NEGERI 2 SERUI
Jalan. Stevanus Rumbewas

…………………………………………..

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua / wali siswa* dari :

Nama : ………………………………………………………………………….

NIS : ………………………………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan ini mengijinkan anak saya untuk mencalonkan diri menjadi Ketua Pengurus OSIS SMP

Negeri 2 Serui Masa bakti 2023-2024. Demikian surat ijin ini kami buat semoga dapat menjadi

maklum, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Serui, ……..Oktober 2023

Orang Tua/Wali

(………………………………………)

NOTE :
 (*) Coret yang tidak perlu.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM ( KPU )
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )
SMP NEGERI 2 SERUI
Jalan. Stevanus Rumbewas

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan bahwa Siswa/i Berikut :

Nama Siswa :
Kelas :

Yang Mengikuti Pemilihan Kepengurusan OSIS SMP Negeri 2 Serui Masa bakti 2023-2024 Merupakan
benar-benar siswa/i aktif di SMP Negeri 2 Serui dan Tidak Pernah Melakukan Pelanggaran Berat
dilingkungan SMP Negeri 2 Serui. Demikian surat keterangan ini saya sampaikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Terima Kasih.

Serui, Oktober 2023

Pejabat Kesiswaan
SMP Negeri 2 Serui

………………………………..
NIP. ………………………….