SURAT PERNYATAAN PESERTA

SAC INDOENSIA 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Sekolah : …………………………………………………………………………
Nomor Lomba : …………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya bersedia memenuhi pernyataan-pernyataan di bawah ini:

- Menyatakan dengan sesungguhnya bahwasanya saya (peserta) dalam kondisi
sehat jasmani.
- Bersedia mengikuti regulasi dan seluruh rangkaian Champion SAC Indonesia
2023.
- Saya merupakan peserta SAC Indonesia 2023 ……………… Qualifiers yang telah
terdaftar secara sah dan telah memenuhi semua persyaratan ynag ditetapkan
oleh panitia SAC Indonesia 2023
- Saya bukan merupakan siswa yang sedang/ pernah terdaftar dalam
pembinaan olahraga atau PPLP, SKO, KKO, PPLOPD, PPLPD, PAB,
PPOP, PPOPD, Sentral Olahraga, serta semua program pembinaan
baik dibawah naugan Pengurus Provinsi maupun pemerintah dan atau
sejenisnya.
- Saya bukan atlet yang pernah/ sedang terdaftar mengikuti ASEAN School
Games, JURNAS, PON, dan POPNAS.
- Saya bukan pemenang juara 1, 2, 3 JURNAS dan juara 1 SAC NATIONAL
CHAMPIONSHIP.
- Jika terbukti saya terdaftar dalam hal diatas yang telah dilarang SAC Indonesia
2023 di daerah ……………… Qualifiers baik di Kota, Kabupaten maupun Provinsi,
maka saya siap menanggung konsekuensinya yaitu dikeluarkan dari Kompetisi
dan apabila saya mendapatkan gelar Winner, Runner-up, 3rd place SAC
Indonesia 2023 ……………… Qualifiers, maka bersedia gelar yang saya dapat
dicabut dan menerima sanksi larangan mengikuti SAC Indonesia dalam yang
tidak dapat ditentukan. Dan saya bersedia menerima sanksi apapun dari panitia
SAC Indonesia 2023.
……………., ............................ 2023
ttd,

_______________________
( )