PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

PENGURUS RANTING NAHDLATUL ULAMA’

KELURAHAN SAWAH CIPUTAT
Sekretariat : PONPES Al Intiba Jl. Sukadamai RT. 003/04 Kle. Sawah – Ciputat – Tangsel
No. Telp. 081328502565 | 085811266414 | Email : prnu.kelurahansawah@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA

PSNU PAGAR NUSA “PRNU SAWAH”

I. DATA SANTRI/SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
5. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………
6. Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………………………
II. DATA ORANG TUA
1. Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………………
2. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………

Ketentuan-ketentuan yang harus dipenuhi :

1. Mentaati peraturan yang berlaku di dalam Organisasi PSNU PAGAR NUSA
2. Menjaga nam baik Organisasi PSNU PAGAR NUSA di manapun berada
3. Menghormati dan menghargai kepada sesama anggota PSNU PAGAR NUSA di dalam
maupun di luar Organisasi PSNU PAGAR NUSA
4. Berusaha dengan sekuat tenaga untuk selalu menjalankan perintah-perintah ALLAH SWT
dan meninggalkan larang-NYA
5. Bersedia giat berlatih sunguh-sungguh sampai LULUS
6. Apabila dengan sengaja melanggar / menyalahgunakan aturan dan tata tertib yang
belaku, maka saya siap menerima sangsi yang sudah di tetapkan.

Dengan mengisi FORMULIR ini maka berarti saya bersedia menjadi siswa PSNU PAGAR NUSA dan
sanggup mematuhi aturan dan tata tertib yang telah di tetapkan.
Saat mengisi FORMULIR ini saya dalam keadaan sadar serta tidak ada ada paksaan dari siapapun.

Sawah, …………………………20….
Penerima Pendaftar

Pas Photo
4x6

(……………………………..) (……………………………..)