SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

CHAMPION STUDENT ATHLETICS CHAMPIONSHIPS INDONESIA 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah / Wakil Kepala Sekolah (coret salah satu)
Sekolah : …………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa siswa-siswi sekolah kami bersedia mematuhi pernyataan-

pernyataan di bawah ini:

- Mengikuti regulasi dan seluruh rangkaian Champion SAC Indonesia 2023.

- Bahwa siswa-siswi yang terdaftar memang benar merupakan pelajar dari
sekolah kami dan pernah/ tidak sedang terdaftar dalam pembinaan olahraga
atau PPLP, SKO, KKO, PPLOPD, PPLPD, PAB, PPOP, PPOPD, Sentra
Olahraga, serta semua program pembinaan baik dibawah naungan Pengurus
Provinsi maupun pemerintah dan atau sejenisnya.
- Siswa-siswi yang terdaftar belum pernah bermain dalam kompetisi di
Indonesia, maupun di luar negeri seperti ASEAN School Games, JURNAS,
PON dan POPNAS.
- Siswa-siswi yang terdaftar sebagai peserta umurnya tidak melebihi persyaratan
dan tidak pernah dinyatakan tinggal kelas.
- Bekerja sama untuk mewujudkan pertandingan yang sportif serta menunjukkan
sikap kooperatif dengan segala pihak yang terlibat dalam Champion SAC
Indonesia 2023.
- Bersedia menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di
lapangan untuk pertolongan pertama.

Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Segala
bentuk pelanggaran yang dilakukan pada saat kompetisi berlangsung akan menerima
sanksi sesuai dengan regulasi Champion SAC Indonesia.

……………., ............................ 2023

Kepala Sekolah

( )