NAMA DESA

KOP SURAT DESA/KELURAHAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor:.................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................
NIP : .........................
Tempat, Tgl. Lahir : ........................

Pangkat / Gol : .........................

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan

Dengan ini mengikutkan tim bola voli Desa/Kelurahan ........................ serta

memberikan rekomendasi terlampir untuk mengikuti kegiatan Turnamen Bola Voli
Kambing Cup antar Desa se-Kabupaten Jepara yang akan dilaksanakan bulan April s.d Mei
2023 di Lapangan Bola Voli Indoor SMA-SMK ISLAM Jepara.

Demikian surat rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: ............ ........

Pada Tanggal: ....................
Kepala Desa/Kelurahan .........

TTD

........................................
NIP. -
 KOP SURAT DESA/KELURAHAN
LAMPIRAN PEMAIN YANG MENGIKUTI TURNAMEN BOLA VOLI KAMBING CUP
SMA-SMK ISLAM JEPARA 2023:
DAFTAR PEMAIN:
NO. NAMA TEMPAT TGL.LAHIR FOTO

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.
 12.

13.

14.
DAFTAR TENAGA PENDIDIK/PELATIH:
NO. NAMA TEMPAT TGL.LAHIR FOTO

1.

2.

3.

Ditetapkan di : ............
Pada Tanggal : ............

Kepala Desa/Kelurahan..........................

TTD

..............................................................
Pangkat/gol
NIP...........................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________
Tempat Tgl. Lahir : ______________________________________________________
Club Desa : ______________________________________________________
Jabatan Club : ______________________________________________________
Nomor HP : ______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi peserta Turnamen Bola Voli Kambing Cup antar Desa Se-Kabupaten
Jepara yang diselengarakan oleh SMA-SMK ISLAM Jepara tahun 2023.
2. Mematuhi peraturan Panitia dan menjunjung tinggi fair play dan sportivitas dalam
olah raga bola voli.
3. Hadir sesuai ketentuan yang telah disepakati bersama dalam technical meeting.
4. Tim yang melanggar pernyataan ini bertanggungjawab atas semua hal-hal yang
ditimbulkan, baik yang berhubungan moril maupun material.

Jepara, ………. Maret 2023

Ketua Panitia, Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-
MUSLIMIN, SE, M.Ak. _____________________________
LAMPIRAN FOTO COPY KTP/KK dan AKTE