KOP SURAT LINGKUNGAN/STASI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan : Ketua Lingkungan/Stasi……………………………

Sehubungan dengan kegiatan turnamen Voli Paroki HSPMTB Cup Tahun 2023 yang dilaksanakan di
Putussibau pada tanggal 29 Mei s.d. 8 Juni 2023 dan dalam semangat menjunjung sportivitas, maka dengan
ini menyatakan dengan sungguh bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama : Katolik

Alamat pada KTP/KK:

adalah benar dan nyata merupakan warga Lingkungan/Stasi ………………………….. Paroki Hati Santa
Perawan Maria Tak Bernoda Putussibau.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka Kami bersedia dan setuju untuk diberikan sangsi yaitu seluruh
pemain dan tim dari Lingkungan/Stasi…………………………. untuk didiskualifikasi/dikeluarkan dari
turnamen Voli Paroki HSPMTB Cup Tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun

………………, ………….. Mei 2023

Ketua Lingkungan/Stasi

………………………………..