ALBUM PEMAIN

DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SELUMA

SELEBAR JAYA CUP

2023
 DAFTAR PEMAIN
NO NAMA NOMOR FOTO Fotocopy KTP
PUNGGUNG

1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.

12.
13.

14.

Manager

……………………………………..
 Daftar Manager dan Official Tim

No Nama dan Foto Alamat KTP

1.

…………………..

2.

…………………..

3.

…………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Desa/Kelurahan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi seluruh peraturan pertandingan yang telah
ditetapkan panitia dan bertanggung jawab sepenuhnya mengendalikan para pemain dan supporter dari
tim.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., November 2023

Penanggung Jawab

……………………………………..