GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG INDRAMAYU

Alamat : Jalan Tridaya Barat No. 02 Telp/Fax (0234) 271184 Kode Pos 45213 Indramayu

Nomor : 250 /09.12–C Indramayu, 20 Nopember 2023

Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Edaran Kegiatan KML Tahun 2023

Kepada Yth.
1. Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka se Indramayu
2. Ketua Mabigus SD/MI/SMP/SMA/SMK/MA se Kabupaten Indramayu
3. Ketua Satuan Komunitas Gerakan Pramuka
4. Para Pembina Gugusdepan se Kabupaten Indramayu
di
Tempat

Dengan hormat disampaikan, sesuai program kerja Bidang Pembinaan Anggota Dewasa bahwa
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Indramayu akan menyelenggarakan Kursus Pembina Pramuka
Mahir Tingkat Lanjutan (KML) Tahun 2023 yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at – Rabu
Tanggal : 22 – 27 Desember 2023
Waktu : Pukul 07.30 s.d. selesai
Tempat : Lokawisata Situ Bolang Desa Jatisura Kecamatan Cikedung
Kabupaten Indramayu
Sehubungan dengan hal itu Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Indramayu memberikan kesempatan
kepada para Pembina gugusdepan, para andalan, Instruktur Saka, Pamong Saka untuk mengikuti
kegiatan tersebut sesuai persyaratan dan ketentuan terlampir
Pendaftaran dimulai dari dikeluarkannya edaran ini sampai dengan tanggal 9 Desember 2023.Untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi : Kak Khamidah,S.Ag,.M.M.Pd (KAPUSDIKLATCAB
Indramayu) HP. 081313470023 / Kak Gojali, S.Pd.I ( WAKAPUSDIKLATCAB Indramayu) HP.
087760650547. Dapat juga melakukan pendaftaran secara Online melalui Link
:https://pusdiklatcabindramayu.blogspot.com.

Demikian edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima
kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Indramayu

Ketua,

Drs. H. JAJANG SUDRAJAT

NTA. 09.12.00.002

Tembusan :
1.Yth Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat
2.Yth. Bupati Indramayu selaku Ketua Mabicab Gerakan Pramuka Indramayu
3.Yth. Kepala KCD Pendidikan Wilayah IX Jawa Barat
4.Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Indramayu
5.Yth. Camat se Kabupaten Indramayu selaku Ketua Mabiran Gerakan Pramuka
Persyaratan Peserta :
1. Peserta adalah utusan Gugusdepan/Saka/Sako.
2. Aktif sebagai Pembina Pramuka di Gugus Depan/Satuan Karya/Satuan Komunitas
3. Lulusan KMD dan sudah melakukan program pengembangan selama 6 (enam) bulan terus
menerus dengan melampirkan : copi ijazah KMD
4. Mendapat rekomendasi dari Kamabigus (dilampirkan).
5. Menandatangani pakta integritas sebagai peserta serta mampu mengembangkan Gerakan
Pramuka sepanjang masa.
6. Memiliki kemampuan membina secara baik
7. Bersedia mengikuti kegiatan KML dari awal sampai akhir.
8. Telah menyelesaikan narakarya dasar (1) yang diselenggarakan oleh kwarcabnya
disertakan surat keterangan telah menyelesaikan narakarya lanjutan.
9. Melampirkan photo copi SHB dan KTA Pramuka.
10. Melampirkan surat sehat jasmani dan rohani dari dokter setempat.
11. Pas foto berseragam pramuka tanpa topi, ukuran 2 x 3 latar merah 2(dua) buah.
12. Biodata dan semua persyaratan dimasukan dalam map warna coklat.
13. Membayar Camp Fee kegiatan Rp. 1.650.000 (satu juta enam ratus lima puluh ribu
rupiah ) dengan mendapatkan : Ijazah, Modul Materi, Id Card, Selendang Mahir, Pita
Mahir, Kaos Kegiatan, Tanjab KML, Konsumsi kegiatan, Coffe Break ).

14. Hal – hal lain yang tidak tercantum dalam persyaratan ini akan di atur dan disampaikan
oleh panitia KML 2023.
 LEMBAR PENDAFTARAN PESERTA KML
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA INDRAMAYU TAHUN 2023

Nama lengkap :.....................................................................................

Gugusdepan : …………………………………………………………….
Kwartir Ranting : …………………………………………………………….
Kwartir Cabang :.....................................................................................

No. HP / WA :.....................................................................................

Email :.....................................................................................

dan menyerahkan rekomendasi dari Gugusdepan (terlampir) serta akan

menyerahkan persyaratan lainya.

.........................., .............. Nopember 2023

Peserta,

Pas poto
3x4

…………………………………………….
NTA. ………………………………
 SURAT PERNYATAAN PESERTA KML
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA INDRAMAYU 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap dan Gelar :................................................................................................

Tempat dan Tanggal lahir :................................................................................................
Pekerjaan Pokok/Jabatan :................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal :................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat
Lanjutan (KML) dari awal sampai akhir serta senantiasa mentaati peraturan dan tata tertib yang
telah ditentukan.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk diberi
sanksi dan dapat dianggap gugur dan dinyatakan tidak lulus sebagai peserta KML tahun 2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

..........................., .......... Nopember 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 10.000,-

...................................................
NTA. .......................................
Lampiran 4 :

BIODATA PESERTA KML 2023

Kwartir Cabang Indramayu

Nama Lengkap dan Gelar : …………………………………………………… (PA/PI)

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan Pokok :
Alamat Rumah :

Alamat Kantor :
.
Status Perkawinan :
Agama :
Gol Darah :
JABATAN DALAM GERAKAN PRAMUKA
1. Di Gugus Depan :
2. Di Kwartir Ranting :
3. Di Kwartir Cabang :
4. Di Kwarda Jawa Barat :
5. Di Kwartir Nasional :
PENDIDIKAN FORMAL :
1. SD :
2. SMP
3. SMA
4. S1 :
5. S2 :
6. S3 :
KURSUS – KURSUS KEPRAMUKAAN
1. KMD :
2. KML :
Tahun Pertama Jadi Pembina :
KURSUS – KURSUS PENUNJANG KEPRAMUKAAN

Indramayu, Nopember 2023

Peserta, Pas poto
3x4

NTA. :