SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya *bersedia / tidak

bersedia ditempatkan di lokasi tugas sesuai dengan Surat Perintah Nomor :
……………………….. yang dikeluarkan oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa
Provinsi Jawa Barat untuk Program Patriot Desa tahun Anggaran 2023.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………......, ……………………….. 2023

Materai Rp. 10.000

(……………………………………………………)

Ket :
1. *coret salah satu
2. Jika bersedia maka akan dilanjutkan dengan penandatanganan kontrak
3. Jika tidak bersedia maka tidak dilanjutkan dengan penandatanganan kontrak