SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Sudah ditawari pekerjaan oleh :
Nama :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Bersedia Menerima Tawaran Pekerjaan berupa
wirausaha / pekerjaan* yaitu ……………………………………………………… dengan
perkiraan penghasilan Rp. ………………………………………………………………... yang
ditawarkan oleh Pemerintah Kota Surabaya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, terima kasih.

Surabaya, …… November 2023

Yang Membuat Pernyataan

__________________________

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

__________________________ __________________________

*) Coret yang tidak perlu

**) Mohon dilampirkan dengan fotocopy KK

 Catatan :