SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Sudah ditawari pekerjaan oleh :
Nama :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Tidak Bersedia Menerima Tawaran Pekerjaan
berupa wirausaha dan atau pekerjaan yang ditawarkan oleh Pemerintah Kota Surabaya di
………………………………………………………………………………………. dengan perkiraan
penghasilan Rp. ………………………………………………………………... karena
………………………………………………………………………………………………, dan
selanjutya saya menyetujui untuk tidak menerima bantuan / intervensi apapun yang diberikan oleh
Pemerintah Kota Surabaya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, terima kasih.

Surabaya, …… November 2023

Yang Membuat Pernyataan

__________________________

Mengetahui

Ketua RW Ketua RT

__________________________ __________________________

**) Mohon dilampirkan dengan fotocopy KK

 Catatan :