SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN BERDOMISILI (BERTEMPAT TINGGAL DAN PINDAH

PENDUDUK) DI DESA SETEMPAT SEJAK DILANTIK SEBAGAI KEPALA DESA
DAN BERSEDIA DI BERHENTIKAN SEBAGAI KEPALA DESA JIKA TERBUKTI
TIDAK BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………….………………... …
Agama : …………………………………………………..………………...
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………..……………………..
Pekerjaan : ………………………………………..…………………………..
Alamat :…………………………………………………………………….
…………………………..………………………………………………………………………….....

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan berdomisili (bertempat tinggal dan pindah
penduduk) di desa setempat sejak dilantik sebagai Keepala Desa dan bersedia diberhentikan sebagai
Kepala Desa jika terbukti tidak berdomisili di desa setempat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Taji , ......April 2023

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

[tanda tangan dan

materai Rp 6.000,- )

......................................