SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3578162511780001
Nama : SAMURI
Alamat : GRANTING BARAT 75 SURABAYA
Sudah ditawari pekerjaan oleh :
Nama : .........................
Jabatan : .........................
Instansi : .........................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Tidak Bersedia Menerima Tawaran
pekerjaan berupa Pekerja Bangunan Rutilahu oleh KTPR dengan perkiraan
penghasilan Rp. 2.800.000 karena sudah bekerja ( sudah bekerja ), dan selanjutnya
saya menyetujui untuk tidak menerima bantuan / intervensi apapun yang diberikan oleh
Pemerintah Kota Surabaya dan Pemerintah Pusat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, terima kasih.

Surabaya, 06 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

SAMURI

Mengetahui,

Ketua RT. .... : ......................... ...........

(Nama Lengkap) (ttd)

Ketua RW. .... : ......................... ...........

(Nama Lengkap) (ttd)