KOP BUMDESA

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENERIMA DAN MEMANFAATKAN BANTUAN
Nomor: . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......
NIK : ......
No. HP : ......
Alamat Email : ......
Alamat (sesuai KTP) : ......
Jabatan : ......
Bumdesa :......
Desa :......
Kecamatan :......
Kabupaten :......
Alamat BUMDesa : ........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima dan memanfaatkan dana
program Bantuan Pengembangan BUM Desa sejumlah Rp. 75.000.000,- (Tujuh
Puluh Lima Juta Rupiah) Tahun Anggaran : 2023 yang akan digunakan sesuai dengan
proposal pada Direktorat Pengembangan Kelembagaan Ekonomi dan Investasi
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipertanggungjawabkan.

Tanggal :
Bulan :
Tahun :

Desa . . . . . ., ..... .......2023

Direktur BUM Desa . . . . . .

Materai
Rp. 10.000
Ttd & Stempel Bumdes